细菌性败血症

更新时间:2019年2月5日
  • 作者:Amber Mahmood Bokhari, MBBS;主编:Michael Stuart Bronze医学博士更多…
  • 打印
概述

练习要点

定义

败血症通常是由细菌感染引起的危及生命的综合征。败血症是身体免疫系统的反应,导致器官功能障碍或失败。最近由2016年快速顺序器官衰竭评估(QSOFA)取代了全身炎症反应综合征(SIRS)标准,允许涉及或记录感染患者的器官功能障碍的快速床头旁分析。QSOFA得分包括22呼吸/分钟或更高,收缩压为100mm Hg或更低的收缩压,并且意识水平的呼吸速率。 12完整地说,严重脓毒症被定义为伴有器官功能障碍的脓毒症。

多器官功能障碍综合征(MODS)在重症患者中表现为进行性器官功能障碍,在没有干预的情况下无法维持体内平衡。它是感染性疾病(败血症、感染性休克)和非感染性疾病(如胰腺炎引起的SIRS)的终末阶段。器官衰竭的人数越多,死亡风险就越高,其中与需要机械通气的呼吸衰竭相关的风险最大。MODS可以分为主要的或次要的。 3.

原发性多器官功能障碍是可识别的早期器官功能障碍损伤或损伤的直接结果(例如,由肾毒性药物引起的肾功能衰竭或由肝毒性药物引起的肝衰竭)。

继发性MODS是无原因的器官衰竭,是宿主反应的结果(如胰腺炎患者的急性呼吸窘迫综合征[ARDS])。

以下参数用于评估个体器官功能障碍:

  • 呼吸系统:动脉氧气的分压(PAO2)/受激发氧气的分数(FIO2) 比率
  • 血液学:血小板计数,凝血板(凝血酶原时间和部分凝血活酶时间)
  • 肝:血清胆红素
  • 肾:血清肌酐(或尿排出量)
  • 脑:格拉斯哥昏迷评分
  • 心血管:低血压和血管加压素需求

感染性休克定义为在充分的液体复苏后,需要血管加压治疗以维持平均血压超过65 mm Hg和血清乳酸水平超过2 mmol/L (18 mg/dL)的低血压败血症。 1这有更大的死亡率和长期发病率的风险。

Pseudosepsis被定义为发热,白细胞增多和低血压由于除败血症其他原因。例子可能包括与水杨酸盐中毒,甲基苯丙胺过量,或双侧肾上腺出血看到的临床表现。

病因

败血症可由明显的损伤或感染或更复杂的病因引起,如腹腔或盆腔结构的穿孔、妥协或破裂。 4其他病因包括脑膜炎、头颈部感染、颈深间隙感染、肾盂肾炎、肾脓肿(肾内或肾外)、急性前列腺炎/前列腺脓肿、严重皮肤或皮肤结构感染(如坏死性筋膜炎)、手术后感染或全身感染(如立克次体感染)。更详细的讨论脓毒症的病因在不同的器官系统提供病因

临床表现

脓毒症的个体可以呈现与定位有关该特定网站或源感染的症状,或者可以与非特异性症状呈现。与非特异性症状的个体通常是急性病发烧,可能有或无寒战出现。心理状态可能在发烧或低血压的设置被削弱。患者从任何来源菌血症经常显示导致呼吸性碱中毒增加的呼吸速率。脓毒症患者的皮肤可能是热或冷,这取决于器官和皮肤灌注是否充足。详细询问病史和体格检查确定化粪池处理的可能来源是必不可少的(见病史及体格检查).这有助于临床医生确定适当的治疗和抗菌治疗(见治疗为进一步的细节)。

看到临床表现有关详细信息。

诊断

脓毒症的诊断基于详细的历史,体检,实验室和微生物学检测和成像研究。

可考虑的实验室研究包括:

  • 全血(CBC)计数-可能显示白细胞计数升高或降低,贫血和/或血小板减少
  • 化学研究,如肝或肾损伤的标志物,可能表明器官功能障碍
  • 细菌培养-基于临床怀疑的血液培养和部位特异性培养(如伤口培养、痰培养或尿培养)
  • 染色的牛奶涂层涂抹或克的外周血染色 - 可能有助于某些感染
  • 尿液检查(尿液分析,显微镜检查,尿液培养)
  • 某些生物标志物,比如原降钙素 567和presepsin. 8- 可用于诊断早期败血症和确定预后

基于病史和体格检查,影像学应侧重于临床关注的领域,可能包括以下内容:

  • 胸部x线摄影(以排除肺炎和诊断其他肺部浸润原因)
  • 胸部CT扫描(进一步评估肺炎或其他肺部病理)
  • 腹部超声检查(怀疑胆道梗阻)
  • 腹部CT扫描或MRI(用于评估怀疑非胆道腹腔内感染源或描述肾内外病理)
  • 部位特异性软组织成像,包括超声、CT扫描或MRI(以评估可能的脓肿、积液或坏死性皮肤感染)
  • 脑部/颈部增强CT或MRI扫描(以评估可能的肿块、脓肿、积液或坏死性感染)

如果怀疑心脏受累或疾病是感染的原因或并发症,下列心脏研究可能有用:

  • 心电图(ECG)以评估传导异常或延迟或心律失常;心包炎可能是“假脓毒症”的原因之一。
  • 心肌酶水平
  • 超声心动图评估心脏结构异常

可考虑的侵入性诊断程序包括:

  • 胸腔穿刺术(胸腔积液患者)
  • 腹腔穿刺术(腹水患者)
  • 引流积液/脓肿
  • 支气管镜检查伴清洗、灌洗或其他侵入性取样(用于疑似肺炎患者)

看到检查有关详细信息。

管理

最初的管理可以包括以下内容:

  • 住院手续或入住ICU的监测和治疗
  • 启动经验抗生素治疗,然后基于培养,实验室和成像数据进行重点处理
  • 必要时进行支持治疗以维持器官灌注和呼吸;及时干预感染源控制、血流动力学稳定和呼吸支持
  • 如果入院医院没有必要的设施,请转院

适当经验性抗菌治疗依赖于假定的病原体(多个)负责化粪池过程中,潜在的抗微生物抗性模式,和患者的具体问题的充分覆盖,如药物过敏或慢性疾病。绑到特定病原体感染的网站应该发生,如下所示:

  • 静脉感染:考虑广谱覆盖革兰氏阳性微生物,特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(利奈唑胺、万古霉素或达托霉素)和革兰氏阴性的医院病原体(特别是假单胞菌种和其他肠杆菌科[哌拉西林-他唑巴坦,碳青霉烯,或头孢吡肟]),并去除菌种。其中一些可能是假丝酵母感染。
  • 胆道感染:典型的细菌剂包括肠杆菌,肠道相关的厌氧菌和肠球菌。考虑CarbapeNems,Piperacillin-Tazobactam,头孢菌素或喹诺酮与厌氧剂如甲硝唑相结合。
  • 腹内和盆腔感染:典型的肠杆菌科,肠道相关厌氧菌,或肠球菌(碳青霉烯类、哌拉西林-他唑巴坦、头孢菌素类或喹诺酮类与甲硝唑等厌氧剂联合使用)
  • 尿溶质:通常肠杆菌或肠球菌(CarbapeNems,piperacillin-tazobactam,头孢菌素,喹啉或氨基糖苷)
  • 肺炎球菌败血症:第三代头孢菌素类,喹诺酮类呼吸(左氧氟沙星或莫西沙星),碳青霉烯类,或万古霉素抗性如果被怀疑
  • 未知产地的脓毒症:梅洛涅姆,伊皮尼姆,哌拉西林 - 塔扎酰胺,或脱赤素;甲硝唑加上左氧氟沙星,头孢噻肟或头孢曲松可能是替代品

对于腹腔或盆腔内脓毒症的早期手术评估是必要的。根据感染源、脓毒症的严重程度和患者的临床状况等因素,可能需要采取适当的治疗措施。

一旦病原学病原体被识别出来,通常通过培养,针对已识别病原体的狭窄抗生素治疗是合适的(如青霉素易感者使用青霉素链球菌引起的肺炎).

看到治疗药物治疗有关详细信息。

下一个:

背景

希波克拉底,在公元前四世纪,用脓毒症这个词来表示分解。在11世纪,阿维森纳将引起脓性疾病称为血液腐烂。在19世纪,败血症这个术语被广泛用于描述严重的全身毒性。一个与败血症密切相关的术语被用来指血液中的细菌感染,现在已被术语菌血症所取代。在过去的两个世纪里,感染的过程得到了更好的研究和阐明。微生物在引起感染方面的作用以及各种内在和外在毒素在损伤身体组织导致发烧和休克的复杂机制已经通过艰苦的研究被发现。20世纪初,Pfeiffer发明了内毒素一词来解释霍乱感染的病原体。后来发现它与其他革兰氏阴性细菌的致病性有关。 9

最初的败血症指南发表于2004年,并于2008年和2012年进行了修订。当前的临床实践指南是2012年脓毒症生存运动(SSC)指南的修订版,用于管理严重脓毒症和脓毒症休克。(见的指导方针.)

以前的
下一个:

病因

败血症的病因是多种多样的,而且临床线索,各器官系统在适当的后处理和辅助诊断。还值得为能够在感染性发热患者的感染性和非感染性原因进行区分。以下是可能的败血症的器官系统的具体病因:

  • 皮肤/软组织:坏死性筋膜炎,蜂窝组织炎,肌肉坏死,或气性坏疽,除其他外,有红斑,水肿,淋巴管炎和积极的皮肤活检结果
  • 伤口感染:切口、引流或深部培养导致炎症、水肿、红斑、脓流,革兰氏染色阳性,培养阳性
  • 上呼吸道:咽炎,扁桃体炎,或鼻窦炎,除其他外,与炎症,渗出液有无肿胀,淋巴结肿大或正咽拭子培养或快速测试结果
  • 下呼吸道:肺炎、脓胸、肺脓肿等,伴有咳痰、胸膜炎性胸痛、听诊实变、痰培养阳性、血培养阳性、快速病毒检测、尿抗原检测(如:军团菌肺炎球菌,),保护刷的定量培养物,或支气管肺泡灌洗液
  • 中枢神经系统:脑膜炎、脑脓肿或感染血肿等,伴有脑膜刺激症状,脑脊液细胞计数和蛋白水平升高,脑脊液葡萄糖水平降低,革兰氏染色和培养结果阳性
  • 脑血管系统:心肌梗死、急性瓣膜功能障碍、心肌炎、心包炎、主动脉瘤破裂、主动脉炎或脓毒性栓子等,伴心肌酶水平升高,胸部、腹部和/或骨盆影像学(超声、CT扫描或MRI)显示血管受累
  • 血管导管(动脉、静脉):导管插入处发红或引流,血液培养(导管及外周部位)阳性,无菌摘除导管后导管尖端培养
  • 胃肠道反应:结肠炎,感染性腹泻病,缺血性肠病,或阑尾炎,除其他外,伴有腹痛,腹胀,腹泻,呕吐;积极大便培养结果和测试产毒大肠杆菌,沙门氏菌,志贺氏菌,弯曲杆菌,或者Clostridium艰难术
  • 腹腔内:有特定症状和体征的肾脓肿、肾盂肾炎、胰腺炎、胆囊炎、肝脓肿、腹腔内脓肿,或腹腔或盆腔结构穿孔、受损或破裂等; 4腹腔积液的有氧和厌氧培养;腹膜透析(PD)导管感染,PD液混浊,腹痛,细胞计数紊乱,PD液培养结果阳性
  • 尿路:膀胱炎,肾盂肾炎,尿道炎或肾脏脓肿,等等,紧急,困难,盆腔,耻骨上或背部疼痛;尿液显微镜显示脓尿或阳性尿培养结果;在前列腺活检后也报告了尿溶质 10.
  • 女性生殖道:盆腔炎、子宫颈炎或输卵管炎等,伴有下腹疼痛、阴道分泌物、宫颈内和阴道高拭子阳性
  • 雄性生殖道:睾丸炎,附睾炎,急性前列腺炎,巴伦炎或前列腺脓肿,其中患有困难,频率,迫切性,尿失禁,多云尿,前列腺痛,阳性尿革兰斑和培养结果
  • 骨骼:骨髓炎呈现疼痛,温暖,肿胀,血液范围,阳性血液和/或骨培养结果,MRI变化
  • 关节:脓毒性关节炎表现为疼痛、发热、肿胀、活动范围减少、关节穿刺阳性、细胞计数阳性、革兰氏染色和培养结果阳性
  • 非特异性全身性发热综合征:巴贝西虫病、立克次体病、莱姆病、斑疹或伤寒等,涉及多器官、特定的旅行和流行病学暴露,以及相关的皮疹或其他症状

有许多非传染性原因导致发烧和器官功能障碍,可以模拟败血症: 11.

  • 酒精/停药
  • 术后发热(术后48小时)
  • 输血反应
  • 药物热
  • 过敏反应
  • 脑梗塞/出血
  • 肾上腺皮质功能不全/肾上腺出血
  • 心肌梗死
  • 胰腺炎
  • 非结石性胆囊炎
  • 缺血肠道
  • 吸入性肺炎
  • ARDS(急性和晚期纤维增生阶段)
  • 蛛网膜下腔出血
  • 脂肪栓子
  • 移植排斥反应
  • 深静脉血栓形成
  • 肺栓塞
  • 痛风/假性
  • 血肿
  • 肝硬化(无原发性腹膜炎)
  • 胃肠道出血
  • 晶色炎/血栓形成炎
  • 第四对比反应
  • 肿瘤漂移
  • 褥疮溃疡

表1。传染性和非传染性发热原因 12.(在新窗口中打开Table)

系统

传染性原因

非传染性的原因

中枢神经

脑膜炎、脑炎

后颅窝综合征、中枢性发热、癫痫、脑梗死、出血、脑血管意外

心血管

中心线,感染的起搏器,心内膜炎,胸骨骨髓炎,病毒性心包炎,心肌/瓣膜周围脓肿

心肌梗死,气球泵综合征,德洲曲折综合征

呼吸机相关的肺炎,纵隔炎,气管炎,脓胸

肺栓塞,急性呼吸窘迫综合征,肺不张(不包括肺炎),隐源性机化性肺炎,不阻塞后肺炎支气管癌,系统性红斑狼疮,肺炎,血管炎

胃肠

腹内脓肿、胆管炎、胆囊炎、病毒性肝炎、腹膜炎、腹泻(Clostridium艰难术

胰腺炎,无结石胆囊炎,肠/结肠缺血,出血,肝硬化,肠易激综合征

尿路

导管相关菌血症,尿路败血症,肾盂肾炎,膀胱炎

过敏性间质性肾炎

皮肤、软组织

褥疮,蜂窝组织炎,伤口感染

血管溃疡

骨/联合

慢性骨髓炎,化脓性关节炎

急性痛风

其他

瞬态菌血症,鼻窦炎

肾上腺机能不全、静脉炎/血栓性静脉炎、肿瘤发热、戒酒/停药、震颤谵妄、药物发热、脂肪栓塞、深静脉血栓形成、术后发热(48小时)、输血后发热

腹壁脓肿在下面的CT扫描上描绘。

右下象限腹壁壁脓肿和 右下象限腹壁脓肿和肠瘘被腹壁的肠道对比存在并确认。

微生物可以通过各种机制引入,包括直接将微生物接种到身体或身体部位,如皮肤或软组织感染或与留置静脉导管相关的血流感染。吸入获得是呼吸道感染的一种感染方式,口腔/胃内容物的吸入也是。升尿路感染也可引起全身感染。如果内容物在宏观上破裂或播撒腹腔内腔,或者微生物通过粘膜屏障转移,胃肠道也可能成为感染源。其他粘膜表面也可以作为入口点,包括结膜、上呼吸道和泌尿生殖道。外部传播疾病的媒介,如节肢动物,也可引起感染。 413.

脓毒症的病理生理学是复杂的,是由持续菌血症引起的循环细菌产物、细胞因子释放介导的结果。细胞因子是宿主菌血症临床可观察到的影响的原因。 13.14.15.16.脓毒症过程中细胞因子的过度释放可能导致肺、肝或肾功能受损。

以前的
下一个:

预后

败血症是世界范围内常见的死亡和发病原因。预后取决于潜在的健康状况和宿主防御,迅速和充分的脓肿手术引流,缓解任何肠道或泌尿道阻塞,以及适当和早期的经验性抗菌治疗。 17.

及时,用适当的疗法治疗脓毒症的一般预后良好,除了在那些与腹内或骨盆脓肿由于器官穿孔。当及时和适当的治疗已交付,病人的基本生理条件决定的结果。

通过温特斯等有系统的审查建议,超出标准28天的住院死亡率终点,脓毒症患者依然是当前的死亡率升高到2年以后。 18.此外,幸存者持续表现出生活质量受损。 19.

影响败血症和,其严重性的临床特征,因此,其结果包括宿主对感染的反应,感染部位和类型,以及抗微生物治疗的定时和类型。

Host-related

异常的宿主免疫反应可能增加对严重疾病的易感性和死亡率。例如,极端温度、白细胞减少和/或血小板减少、高龄、并存疾病、高血糖、出血症状和降钙素原水平下降失败均与预后恶化相关。 20.

对于死亡的重要危险因素包括入院,艾滋病,肝病,癌症,酒精依赖,以及免疫抑制患者的合并症,功能性健康状况,新发房颤,高凝状态,高血糖。

40岁以上的年龄与合并症、免疫反应受损、营养不良、在疗养院中接触潜在耐药病原体的增加以及使用医疗设备(如留置导管和中心静脉导管)的增加有关。 21.22.23.24.

感染的网站

脓毒症是由于尿路感染具有最低的死亡率,而死亡率与感染来源不明的,胃肠道源(最高缺血性肠病)和肺源更高。 25.26.27.

感染类型

由院内病原体引起的败血症的死亡率高于由社区获得性病原体引起的败血症。死亡率增加与血流感染有关金黄色葡萄球菌,真菌,假单胞菌,以及多种微生物感染。当血流感染变得严重(即败血性休克)时,无论病原菌是革兰氏阴性还是革兰氏阳性,结果可能是相似的。

抗菌治疗

研究表明,早期给予适当的抗生素治疗(即对病原菌敏感的抗生素)对出现菌血症的败血症患者是有益的。既往的抗生素治疗(即前90天内使用抗生素)可能与死亡风险增加相关,至少在革兰氏阴性脓毒症患者中是这样。既往接受过抗生素治疗的患者更有可能有较高的抗生素耐药性,减少了根据经验选择适当抗生素治疗的可能性。 28.2930.31

灌注恢复

早期灌注积极恢复的尝试失败也可能与死亡风险增加有关。严重的乳酸水平(>4 mmol/L)与败血症患者的不良预后相关。

以前的
下一个:

流行病学

发病率

由于免疫抑制药物的使用增加,脓毒症的发生率和脓毒症相关的死亡人数正在增加。发病率因种族和性别而异。发病率最高的是黑人男性。发病率也有季节性变化,冬季病例数最高,可能是因为该季节呼吸道感染流行率增加。老年患者(≥65岁)占大多数(60%-85%),可归因于多种共病和频繁住院。 17.

病原体

主要的传染性生物体引起败血症多年来改变。革兰氏阳性菌是最常见的致病病原体,虽然革兰氏阴性败血症的发生仍很大。真菌性败血症的发病率一直在上升与更多的患者在免疫抑制治疗和艾滋病病毒感染更多的案件。在大约一半的败血症的情况下,生物体不被识别(培养阴性败血症)。

以前的
下一个:

风险因素

脓毒症和感染性休克的危险因素包括:

  • 入院后发生医院感染
  • 菌血症
  • 高龄(≥65岁)
  • 免疫抑制 - 条件会削弱宿主防御诸如见过肿瘤,肾功能衰竭,肝功能衰竭,AIDS,无脾,糖尿病,自身免疫性疾病,器官移植,酗酒和使用免疫抑制药物和免疫调节剂
  • 社区获得性肺炎
  • 在此之前90天内曾接受过住院治疗和抗生素治疗
  • 遗传因素-细胞和体液免疫缺陷(低抗体或无抗体产生、T细胞、吞噬细胞、天然杀伤细胞、补体)
  • 老年男性因良性前列腺肥大(BPH)引起的尿毒症或并发尿路感染
  • 主要外伤和烧伤
以前的