Covid-19肺部管理

更新时间:2020年4月16日
  • 作者:setuk Patolia医学博士,公共卫生硕士;主编:Zab Mosenifar,医学博士,FACP, FCCP更多的...
  • 打印
概述

概述

2019年底,一部小型冠状病毒开始作为人类的新兴病原体,导致大流行。SARS-COV-2(严重急性呼吸综合征冠状病毒2),导致冠状病毒疾病2019(Covid-19)的病毒是一种阳性链状的RNA病毒,类似于其他冠状病毒。普遍存在的环境中,这些病毒可以感染若干类型的动物,包括其他哺乳动物和鸟类。目前大流行的根源已经追溯到湖北省武汉的华南海鲜批发市场野生动物市场。从那里来看,除了南极洲之外的每个大陆报告病例。

本病毒最初是从3名患者的支气管肺泡灌洗中分离出来的武汉一家患者。所有三名患者均报告直接接触华南海鲜市场。病毒与蝙蝠SARS样冠状病毒(SARS-COV)显示出85%的共同身份,提高了动物对人体传播的可能性。 [1]从那以后,已经确定了没有直接暴露于海鲜市场的情况。这验证了正在进行的人对人类传输,可能通过呼吸液滴发生。

与SARS-COV相比,国家过敏和传染病研究所评估了SARS-COV-2的气溶胶和表面稳定性。使用三喷射碰撞雾化器产生病毒气溶胶,并送入Goldberg滚筒以产生雾化环境。他们报告了探测可行的病毒气溶胶长达3小时。病毒长期持续,高达72小时,可在塑料和不锈钢表面上。这使得气溶胶和富马特介导的病毒介导的病毒。 [2]

根据来自武汉的数据,中国疾病预防控制中心报告,潜伏期为3-7天。据报告,平均潜伏期为5.2天,95%的分布可达12.5天。

虽然动态,基本再现号码(r0./R零)是一种流行病学实体,它有助于预测通过接触单个病例的预期病例数,假设给定人群中的所有个体都是易感的。R0.麻疹是12-18,到目前为止人类所知。R0.季节性流感是围绕0.9-2.1。根据现有的数据,到目前为止,将R0.Covid-19是1.4-3.9。

新型冠状病毒已经获得了无与伦比的媒体关注,不堪重负的卫生系统,并导致了以主要经济中断的成本通过社会偏差。该审查将尝试总结Covid-19的肺部影响和管理。

请参阅冠状病毒疾病2019(Covid-19)关于Covid-19的不断更新的临床指导2019冠状病毒病(COVID-19)的治疗:研究药物和其他疗法查阅最新的药物资料。

下一个:

发病机理的COVID-19

病毒学

冠状病毒是RNA病毒的一个家族,因其冠状外观而得名。人类疾病是由属于正冠状病毒亚科的病毒引起的。该亚科进一步划分为四属:α -冠状病毒(alphaCoV)、β -冠状病毒(betaCoV)、γ -冠状病毒(gammaCoV)和三角洲冠状病毒(deltaCoV)。迄今为止,已经确定了七种感染人类的不同冠状病毒。229E、NL63(属alpha)、OC43和HKU1(属beta)是最常见的冠状病毒。 [3.]

在过去,导致MERS冠状病毒(冠状病毒引起中东呼吸综合征)和SARS冠状病毒(冠状病毒引起严重急性呼吸综合征)其他β-内冠状病毒的动物源性传播。该新的冠状病毒SARS-CoV的-2被认为是遗传上不同但具有一些相似之处先前鉴定的β-冠状病毒。系统发育,病毒引起COVID-19亚属Sarbecovirus下分类。 [4.]

自2002 - 2003年的SARS爆发以来,许多冠状病毒已被发现,主要是蝙蝠和人类少数人。SARS-COV-2具有高达96%的基因组序列与β-冠状病毒RATG13相同,从物种的蝙蝠分离鼻咽Affinis..SARS-CoV-2编码四种主要结构蛋白:刺突(S)蛋白、核衣壳(N)蛋白、膜(M)蛋白和包膜(E)蛋白。SARS-CoV-2 S蛋白的受体结合域(RBD)与一种从马来穿山甲(曼尼斯爪哇群岛)。这种分析加强了理论,SARS-COV-2的人畜共患的起源可能是蝙蝠和穿山甲。人类感染和传播可能是由自然选择在人类以下人畜共患转移解释。 [5.]

肺损伤的发病机制

SARS-COV-2的S蛋白的RBD特异性识别宿主血管紧张素转换酶2(ACE2)受体。它针对与人受体ACE2结合的优化。

与SARS-COV-2类似,SARS-COV也与ACE2受体结合以进入人细胞。结合后,宿主丝氨酸蛋白酶Tmprss2切割S蛋白质并导致病毒和细胞膜的融合。SARS-COV-2和SARS-COV的S蛋白质具有几乎相同的三维结构,并且鉴于此,研究人员假设SARS-COV-2可能使用类似的机制。

该ACE2受体型表达于肺,心脏,肾脏和胃肠道2肺泡上皮细胞。然而,肺部似乎是因为它们的大的表面积,并且由于肺泡上皮型2细胞似乎充当病毒复制的储存器特别易受SARS-CoV的-2。直接伤害到从病毒感染 - 介导的局部炎症反应的肺组织是COVID-19的肺部表现后面所提出的机制之一。 [6.]

细胞因子风暴和全身炎症反应

细胞因子风暴综合征(CSS)是触发器如病毒感染的加重免疫应答。巨噬细胞活化综合征(MAS)和次级细胞性淋巴噬血(sHLH)是两种临床上类似CSSS。MAS是通常出现在风湿性疾病的上下文中,CSS。HLH患者可合并严重感染可以看出。这是由于过量的促炎和不充分的防炎症刺激。一些促炎刺激的包括外来抗原,细胞因子,如白介素(IL)-1β,IL-2,IL-6,IL-7,IL-12,IL-18,肿瘤坏死因子(TNF)-α,干扰素(IFN)-γ,和粒细胞集落刺激因子(GCSF)。一些抗炎刺激包括调节性T细胞,细胞因子如IL-10,转化生长因子(TGF)-β,和IL-1受体拮抗剂。 [7.]

造血干细胞对病毒感染产生的ifn - γ增加被认为是引发CSS的原因。CSS的特点是持续发热和多器官受累,包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性心、肾损伤。实验室异常包括细胞减少、铁蛋白、d -二聚体升高和血清促炎细胞因子水平升高。

迄今为止收集的证据表明,CSS与疾病过程的严重程度直接相关。确认的Covid-19患者的实验室分析显示白细胞减少症和血清血清炎症细胞因子的血清水平,如IL-2,IL-6,IL-7,TNFα,IFNγ和GCSF,类似于SHLH中观察到的,表明可能的机制组织损伤。 [8.]

来自武汉的回顾性多中心研究,Covid-19患者患者升高的患者的死亡率均显着增加,升高的铁蛋白(> 1200ng / ml)和IL-6水平升高。 [9.]

中国的数据显示,约80%的COVID-19患者轻度感染。在其余20%的患者中,有一小部分患者病情严重,多器官功能衰竭,需要ICU级别的护理。这种严重疾病表现背后的发病机制似乎与sHLH/CSS中所见的压倒性炎症反应有关。发展CSS的偏好尚不清楚,被认为与宿主因素如潜在的免疫缺陷或遗传因素有关。

以前的
下一个:

COVID-19临床特点

与SARS-CoV类似,COVID-19的临床特征包括发热、咳嗽和胃肠道症状。据报道,病毒性上呼吸道感染的典型症状包括咳嗽、喉咙痛、鼻塞,甚至结膜炎。此外,恶心、呕吐和腹泻等胃肠道症状也很常见。关于嗅觉丧失(嗅觉丧失)和味觉丧失(味觉丧失)的轶事性报道已有描述,但这些症状的发生率目前尚不清楚。此外,轶事性报道描述了各种不同的皮肤表现,包括瘀点、红疹、荨麻疹、手指和脚趾的pernilike紫红色变色(尤其是年轻人)和水痘样水疱。

对于出现呼吸困难的病人有广泛的报道。例如,来自武汉的初始队列中有55%报告呼吸困难;然而,随后来自武汉的报告显示,19%的住院患者存在呼吸困难。在华盛顿州,88%的患者报告呼吸困难为主诉。 [10]

当与非耐性病例进行比较时,严重疾病队列的患者年龄较大,更可能具有合并症的条件。 [11]在华盛顿州,在慢性疾病很常见,患者58%患有糖尿病,另有21%有慢性肾脏疾病,14%患有哮喘。 [10]

急性呼吸窘迫综合征是COVID-19的可怕并发症。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是根据柏林标准定义的,在7天内出现双侧无已知病因的急性低氧性呼吸衰竭,同时出现已知的损伤。通过PaO对这些患者的缺氧进行分级2/ fio.2比率,即动脉氧的分压除去的氧气分数的比率。 [12]虽然不包括在定义中,但肺顺应性下降(计算为潮气量除以平台压力减去呼气末正压)是一个突出的特征。然而,来自意大利的初步报告似乎表明,COVID-19患者出现了一种非典型的ARDS。编辑报告16例COVID-19继发ARDS患者,呼吸肺顺应性为50±14.3 mL/H2o,但具有显着的缺氧,如分流分数为0.50±0.11所示。 [13]

请参阅冠状病毒疾病2019(Covid-19)对于关于Covid-19的不断更新的临床指导。

以前的
下一个:

诊断COVID-19

实验室发现

在几个群组中常见,白细胞表现都可以看到白细胞凋亡的白细胞减少症,尤其是淋巴细胞病和血小板减少症。患者还升高了C反应蛋白水平,大于10毫克/升,在81%的严重患者中,56%的非耐心患者。 [11]常见于细菌性肺炎的流程素,仍然在大多数Covid-19患者的正常范围内。其他异常实验室发现包括抗蛋白炎,升高的乳酸脱氢酶(LDH),升高的肌酐,肌酐激酶和升高的D-二聚体。其中,升高的LDH可能与更严重的疾病相关。

成像

与其他呼吸系统疾病一样,胸部射线照相通常是第一次进行的诊断测试。对于武汉的Covid-19,1,099名患者的274名接受胸部射线照片。在59%中看到了阳性发现,包括地面玻璃不透明,局部或双侧斑块阴影和间质性异常。 [11]相比之下,86%的患者CT扫描呈阳性。有症状和有严重疾病的患者更有可能在胸片上有阳性发现。 [11]

在华盛顿州和武汉进行的CT扫描显示,毛玻璃混浊最常见。 [1011]其他CT扫描结果包括固结,结节不透明度和配套。 [14]此外,这些CT扫描似乎代表了一种光谱,具有显示出磨碎玻璃不透明度的偏好的无症状患者,症状更容易具有固结的人。 [15]有趣的是,从武汉队队,18%的非静脉疾病患者和严重疾病的3%没有关于CT扫描的任何发现。 [11]

肺超声,胸部成像的相对新的模态,还在Covid-19的诊断中显示出潜力。虽然广泛使用的注意点超声检查仍然有限,但是20名患者的一小部分提出了胸腔不规则,“B线”模式和固结是Covid-19的暗示。 [16]肺超声已经被频繁显示出比胸片更敏感,肺超声在CT扫描的主要优点包括便携性,限制辐射曝光,和费用。

微生物学

与其他病毒呼吸道疾病一样,可以从鼻咽中获得特定的聚合酶链反应(PCR)。与其他鼻咽拭子一样,该试验的结果是依赖的操作员,并获得深鼻咽样品是必不可少的。

几个小组,其中包括美国协会为支气管镜检查和介入性肺病,建议对这些患者由于雾化的高风险诱导痰或支气管镜检查。 [17]

请参阅冠状病毒疾病2019(Covid-19)对于关于Covid-19的不断更新的临床指导。

以前的
下一个:

COVID-19的治疗

与其他呼吸道病毒感染一样,不幸的是,Covid-19没有建立的治疗方法。这种流行病的初步步骤是个人保护和社会疏远。对于已经被感染的患者,适当的分类和支持管理是至关重要的。最后,在危重患者中,对几种实验疗法进行调查。

请参阅冠状病毒疾病2019(Covid-19)关于Covid-19的不断更新的临床指导2019冠状病毒病(COVID-19)的治疗:研究药物和其他疗法查阅最新的药物资料。

个人防护

假设Covid-19,如流感和其他病毒呼吸道疾病,由大液滴传输。可以通过使用外科掩模来介导大液滴的扩散。基于这一点,世界卫生组织(世卫组织)的当前建议包括在第一次相互作用时涉及涉嫌在第一次相互作用的外观的患者,将这些患者与其他患者分离至少1米。 [18]

目前尚不清楚实验模型是否正确模拟人类咳嗽或喷嚏产生的雾化功率。然而,它们确实表明了在高风险过程中可能的雾化,例如插管,拔管和支气管镜检查。因此,谁为所有Covid-19患者推荐了液滴预防措施,并在进行潜在的雾化程序时建议使用空中预防措施,例如呼吸器面具。此外,美国疾病控制和预防(CDC)和澳大利亚和新西兰的关键护理社会还为所有危重病患者提供了空中预防患者的Covid-19。 [1920.]

鉴于SARS-CoV-2表面存活时间较长,洗手和消毒可能意外暴露的表面至关重要。此外,由于传播过程中可能存在污染物,建议采取接触预防措施。

氧气输送装置

尽管存在随机控制试验,但目前的范式是支持缺氧高达92-96%。存在几种氧交付选项。这些可包括简单的鼻腔插管,可提供高达6L或约44%的FIO2.非风遮蔽可以满足进一步的氧气需求,这可以增加流量为6-10升,同时提供100%fio2

目前,无创通气在COVID-19患者中的应用备受争议。高流量鼻插管(HFNC)和无创正压通气(NIPPV)已成为ICU中低氧呼吸衰竭患者的护理标准,并被认为有助于预防气管插管。然而,在COVID-19中,需要平衡插管风险与病毒雾化的潜在风险,并可能增加与医护人员的接触。目前,没有指导这些患者管理的指南;然而,来自香港的一份初步报告建议在COVID-19患者中不使用HFNC和NIPPV。 [21]来自中国的一项回顾性研究检查了27名在确诊COVID-19后出现严重急性呼吸衰竭的患者。 [22]其中,最初用HFNC治疗63%。有趣的是,HFNC(n = 7)治疗的41%(n = 7)产生了进一步的呼吸衰竭,必然需要Nippv甚至插管。HFNC的一些指标包括一个PAO2/ fio.2比率小于200毫米的汞和恶化的肿瘤肿大。 [22]重症监护医学学会(SCCM)建议使用HFNC而不是NIPPV(弱强度)。同样,SCCM也建议在HFNC无法使用且患者不急需插管(力量弱)的情况下,使用无创无创通气并密切监测。 [23]

机械通风

Covid-19患者中的气管内插管是一种高风险的程序。必须注意尽量减少病毒的雾化并保护医疗工作者存在。首先,如果可能,所有插管都应在负压室中进行。应尝试最小化袋掩模通风,并且插管应由经验从业者使用快速序列插管来执行,以最大限度地提高第一通过插管。此外,气囊应在插管后立即膨胀,以防止病毒进一步泄漏。 [21]

与其他导致呼吸衰竭和ARDS的原因一样,COVID-19继发插管患者应进行肺保护通气,潮气量为6ml /kg理想体重,平台压力维持在30cm H以下20. [24]与其他原因引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)一样,呼吸频率随之增加,以维持微小的通气。一些团体还建议使用其他非传统的机械通气模式,如气道减压通气。

此外,尽管没有具体的证据存在,较高的正终到呼气压力,易于定位,神经肌肉阻滞,吸入血管扩张剂,并保持净负液平衡为0.5-1L /天可能改善呼吸衰竭。 [25]

体外膜肺氧合

体外膜氧合(ECMO)在治疗ARDS中的作用是有争议的,但似乎似乎是难治性低氧血症患者的作用。 [26]目前,没有可靠的数据指导ECMO在COVID-19患者中的使用。根据世界卫生组织的规定,ECMO只能在专家中心提供给难治性缺氧的患者。 [18]使用ECMO的很人员密集和运行的治疗团队的多个成员可能暴露于SARS-COV-2的风险。

抗生素

尽管抗生素在冠状病毒感染的治疗中没有作用,但武汉58%的患者已开始使用抗生素。 [11]此外,使用经验性抗生素得到了世界卫生组织的认可,以覆盖细菌重复感染。 [18]

已经在开放标签试验中描述了使用阿奇霉素以及羟基氯喹。

羟基氯喹/氯喹

氯喹和羟基氯喹都是抗疟疾药物,这些药物已用于治疗和预防疟疾以及自身免疫疾病,如类风湿性关节炎和全身性狼疮红斑狼疮。这两种药物也表现出对艾滋病毒,Zika病毒,甚至SARS-COV等病毒的疗效。基于此,在SARS-COV-2感染中使用羟基氯喹和氯喹。 [27]

氯喹被证明可以通过增加内体pH值和阻断SARS-CoV-2细胞受体的糖基化来减少病毒在体外的复制和阻断感染。 [28]此时,缺乏使用氯喹的实质证据;然而,中国专家建议将患有Covid-19的患者每天两次治疗500毫克氯喹。 [29]

羟基氯喹,氯喹的类似物,在法国的一项开放标签试验中得到了进一步评估。20例患者口服羟氯喹600 mg,每日1次。值得注意的是,其中一些患者也接受了阿奇霉素治疗。这项试验的作者得出结论,在羟氯喹和阿奇霉素治疗的患者中,病毒载量有改善的降低。羟氯喹的额外优势是更好的安全性和更少的药物相互作用。 [30.]大规模的随机对照试验正在进行中。然而,在没有显示有益效果的随机对照试验的情况下,对羟氯喹的潜在副作用需要谨慎。QTc延长是羟氯喹已知的不良反应。一项评估羟氯喹治疗COVID-19住院患者的安全性和有效性的临床试验已经在美国10-12个中心开始(兰花研究:在有症状的住院患者中羟氯喹治疗COVID-19的相关结果研究)。 [31]

Remdesivir和Lopinavir-Ritonavir

Remdesivir,核苷酸类似物,已经显示出对抗SARS-CoV的-2在体外功效。 [28]此时,正在进行几种随机对照试验,评估在Covid-19患者中使用雷德维尔,只能通过这些试验或富有同情心的使用。不良反应包括恶心,呕吐和抗蛋白炎。

洛匹那韦是一种用于治疗艾滋病毒感染的抗病毒药物,最初在2003年被证明对SARS有体外活性。在洛匹那韦中加入利托那韦,通过抑制细胞色素P-450延长血浆半衰期。尽管最初的研究热情很高,但一项随机对照试验未能显示出死亡率的提高。 [32]

il - 6抑制剂

ToCOLIZUMAB是对IL-6受体的重组人源化单克隆抗体,用于治疗类风湿性关节炎。它在2017年批准用于治疗接受CAR-T(嵌合抗原受体-T)细胞疗法的患者CSS。如上所述,Covid-19的患者可能会产生强烈的炎症病症,可能反应IL-6依赖性炎症的抑制作用。在进行中,观察观察对杀菌性Covid-19治疗的疗效的回顾性研究正在发表,但尚未出版,但它显示了有希望的结果。 [27]III期审判也被美国食品和药物管理局批准。

康复等离子体

使用COVID-19康复患者的血浆有可能通过转移抗体提供被动免疫。

皮质类固醇

根据SARS-CoV(2002-2003年)、中东呼吸综合征、流感和呼吸道合胞病毒的数据,世卫组织于2020年1月发布了针对在COVID-19治疗中常规使用皮质类固醇的临时指导意见。然而,与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)一样,给药皮质类固醇可能有作用,因为它可以抑制肺部组织炎症,但有延迟清除SARS-CoV-2的风险。 [2733]

以前的
下一个:

特殊人群

怀孕

对SARS-COV-2的独特母体免疫系统的反应尚不清楚。母体免疫系统必须防止微生物感染,同时对胎儿同种异体抗原的耐受性施加耐受性。在呼吸道中,雌激素介导的水肿限制了肺部扩张,可以使孕妇促使呼吸病原体。 [34]

目前,根据来自中国的两项小型研究,没有证据表明SARS-COV-2的垂直传播。 [3536]可检测的SARS-COV-2 RNA尚未从羊水,胎盘或母乳中分离出来。由于孕中期的有限数量的Covid-19案例,如果病毒感染会影响胚胎发生导致先天性异常的患者尚不清楚。 [37]然而,在妊娠晚期,COVID-19可能导致严重的炎症反应。这种细胞因子风暴介导的炎症反应增加了母体血清中IL-17a、IL-2和IL-7等的水平,并可能对胎儿大脑发育造成间接风险,导致神经元功能障碍。 [34]

根据目前的情况,需要对妊娠期COVID-19的风险、临床表现、管理和并发症进行进一步和大规模的研究。

慢性肺疾病

由于局部/全身免疫应答,宿主微生物组,过量的粘液生产和肺储备差,慢性肺病患者严重呼吸道疾病风险增加。 [38]

美国疾病控制与预防中心表示,中度至重度哮喘患者感染SARS-CoV-2后,患严重呼吸道疾病的风险更高。 [39]

据了解,慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的SARS-CoV-2宿主受体ACE2水平升高,理论上增加了严重肺部疾病的风险。一项对包括约1592名患者的7项研究进行的荟萃分析显示,慢性阻塞性肺病患者罹患严重疾病的风险增加了5倍。 [38]

慢性呼吸道疾病和糖尿病的患病率COVID-19中国患者进行了研究,并与可用于SARS来自中国,加拿大,香港等数据进行比较。 [40]慢性呼吸系统疾病令人惊讶的是代表性。然而,可能存在未诊断呼吸道疾病的患者。

对包括约4.6万名感染患者的8项研究进行的荟分析显示,严重COVID-19疾病中最普遍的共病是高血压和糖尿病,其次是心血管疾病和慢性呼吸道疾病。 [41]需要进一步的研究来调查这些脆弱人群中疾病获得、严重程度和管理的实际风险。

目前,没有证据表明使用吸入的皮质类固醇的使用增加了Covid-19收购的风险。因此,建议是继续使用哮喘或COPD患者的长期吸入疗法。

糖尿病糖尿病

长期的糖尿病和高血糖损害先天免疫,从而使患者容易增加感染的严重程度。先天免疫是抵御任何感染的第一道防线,特别是像COVID-19这样的病毒感染。 [42]174例COVID-19患者从中国的患者显示糖尿病是一种独立的疾病严重程度的独立预测因子。患者处于严重肺炎的风险较高,并且具有更高的血清血清炎性标记物,如C-反应蛋白,IL-6,铁蛋白和D-二聚体。 [43]

伴随着糖尿病患者的ACE抑制剂,吡格列酮和Liraglutide导致动物研究中ACE2受体的上调。这可能导致病毒性侵入和疾病严重程度增加。 [42]

请参阅冠状病毒疾病2019(Covid-19)对于关于Covid-19的不断更新的临床指导。

以前的
下一个: