病史及精神状况检查

2020年9月24日
  • 作者:杰弗里小号阿甘,MD;主编:大卫·比嫩菲尔德,MD更多的...
  • 打印
概述

概述

历史和精神状态检查(MSE)是最重要的诊断工具心理医生必须获得的信息来做出准确的诊断。虽然这些重要的工具已经在自己的权利被标准化,他们仍然是开始,患者进入办公室的那一刻主要是主观的措施。

Pinel陈述“抓住了在特定案例中的心理紊乱的真实性质,并且在给定的情况下发音,通常是特殊美味的任务,并且需要联合洞察力,广泛的知识和不损害的完整性." This exemplifies the importance of the mental status examination to the practice of psychiatry. The clinician must pay close attention to the patient's presentation, including personal appearance, social interaction with office staff and others in the waiting area, and whether the patient is accompanied by someone (ie, to help determine if the patient has social support). These first few observations can provide important information about the patient that may not otherwise be revealed through interviewing or one-on-one conversation. 1

当病人走进办公室时,要密切注意他们的个人仪容仪表。人们应该总是注意一些显而易见的事情,如卫生,但在更深层次上,也要注意一些事情,如病人是否根据季节穿着合适。例如注意病人是否在夏天来过诊所,要穿三层衣服,穿一件夹克。这些类型的观察是重要的,可能提供对病人疾病的洞察。其他需要注意的行为可能包括病人在等候区自言自语或在办公室门外踱步。记录所有观察。

面试官的下一步是建立足够的融洽的关系通过介绍自己或她自己的患者。在此介绍期间直接与患者谈话,并注意患者是否正在保持目光接触。诸如这些可能有助于在以后指导面试的心理票据。如果患者在进入办公室时似乎不安,请试图通过提供小型谈话或甚至一杯水来缓解这种情况。如果他们手里有一些东西,很多人都感觉更容易。这反映了对患者的真正关心的形象,可以让面试过程更加放松。

在法律上,针对患者的意愿进行了心理健康状况被认为是与电池突击。因此,以确保病人的许可或记录一个精神状态正在没有病人在紧急情况下批准进行是很重要的。

完成初次面试所需的时间可能会有所不同;但是,根据经验,面试官会制定自己舒适的节奏,在面试官或患者感到不舒服的任何时候,都不应急于完成面试。所有患者在初次面谈期间都需要自己的时间,不应让他们觉得自己在计时。

从开放式问题开始是可取的,以便放心地将患者进一步放置并观察患者的思想流(内容)和思想过程。从“今天带给你的是什么”的问题,从如“是什么?”或者“告诉我你自己。”这些类型的问题引出了提供基础的响应。在整个面试中记住,寻找患者的非语言线索。例如,当他们说话时,请注意,如果他们避免了目光接触,请动力,用头发玩,或反复攻击他们的脚。除了患者对问题的回答外,应在面试过程中注意到所有这些观察。

随着面试的进行,为了获得完成面试所需的具体信息,可以提出更具体或封闭式的问题。例如,如果患者报告有抑郁症的感觉,但只说“我只是郁闷“确定这些抑郁发作的持续时间和频率是很重要的。问一些有引导性的问题,如“你有这种感觉多久了?”或“这种感觉是什么时候开始的?”以及“你有过这种感觉吗?”或“在过去的一周中你有过几天这种感觉?”这些类型的问题帮助患者了解需要从他们那里得到什么信息。出于安全考虑,如果在面谈过程中出现紧急情况,病人和面谈者都应该有权进入该门。

在初次面谈的某个时候,应详细记录患者病史。患者病史的每个组成部分对其识别的患者的治疗和护理都至关重要。患者病史应从确定患者数据和患者的主要投诉或来诊所的原因开始。患者的主要投诉应该是一段引用,就像患者记录中所说的一样,用引号记录下来。这也是记录所有病史的地方,包括精神病史、病史、手术史、药物和过敏史。有意思的是,对诸如成员被谋杀的家族史这样的项目进行直接调查是很重要的。患者通常不会自愿提供这些信息。

此外,列出任何疾病家族史是非常重要的。这个信息是非常有用后,确定治疗方案时。如果一个家庭成员都有相同的疾病史,有一个成功的药物治疗方案,该方案可能被证明是当前病人可行的选择。如果可能的话,记录家庭成员们对自己的病情的药物和剂量。如果这些药物和剂量工作的家庭成员,机会是件好事,他们可以为当前病人的工作。

获得完整的社会历史。当出院计划开始时,这对病人的病史是至关重要的。询问病人是否有家。还要询问病人是否有家庭,如果有,病人是否与他们保持联系。这也是应该记录任何药物和酒精滥用史、法律问题和滥用史的领域。

录制患者的社会历史的必要性是任何可能有助于医生或其他临床医生在必要时为患者提供特殊住宿的信息。这将包括在学校完成的最后一年级的准确记录,患者是否处于特殊教育课程,或者如果患者在工作或学校需要特殊援助(即难以听到的特殊聆听设备)。

继患者的病史后,按顺序执行MSE意识的病人的球体测试特定区域。要开始MSE,再次评估患者的外观。如果文档眼睛接触一直保持在整个采访中,以及如何病人的态度已经向面试官。接下来,为了说明考试的情绪方面,患者询问他们的感受。通常情况下,这是一个字的回应,如“好”或“伤心”。

接下来,面试官的任务是确定病人的情绪,从膨胀(完全活跃)到平缓(没有变化)。然后评估病人的语言能力。注意病人是语速很快还是非常小声,几乎是耳语。接下来评估思维过程和内容,包括任何幻觉或妄想、强迫或强迫、恐惧、自杀或杀人的想法或意图。

下面的图片描述了由疾病控制和预防中心汇编的自杀统计数据。

然后,检查患者的感觉和认知,最常用的方法是使用简易精神状态检查(MMSE)。面试官应询问患者是否知道当前日期和当前位置,以确定他们的定向水平。通过前后拼写“世界”一词来测试患者的注意力。对于教育程度较低或能力较差的患者,临床医生也可以要求患者前后背诵一年中的月份。阅读和写作以及视觉空间能力都会被评估。为了检查患者的抽象思维过程,让他们识别两个对象之间的相似性,并给出谚语的含义,如“不要为溢出的牛奶哭泣”。完成后,进行体检和必要的实验室检查,以帮助排除出现症状的医疗原因。

近年来,蒙特利尔认知评估(MoCA)也被用于评估患者的感觉和认知能力。2015年的一项审查发现,MoCA在评估轻度认知损害方面的诊断性能与MMSE相当。 23.

在整个采访和MSE导致聚集到病人的鉴别诊断的所有资料。一旦诊断确立,治疗计划配制。在这一点上,涉及治疗团队(例如,社会工作者,护士,其他人)是帮助重要仔细向病人解释什么他们的治疗将需要。一定要询问患者,如果他们有关于他们的治疗计划的任何问题。讨论所选择的药物,包括不良反应的细节。给出的住院细节,如果患者接受住院治疗,如住宿的预计时间,探视时间等方面。告知患者即使面试官是主治医生,他们的意见和关切,以实现治疗目标有价值的和必要的。

每个患者面试都为医疗保健专业提供了提供患者教育的宝贵机会。虽然不同的疾病可能需要专门关注,但这次可以用来讨论这种患者问题作为药物合规性,营养,后续预约与初级保健医生和其他专家的重要性(例如,产科医生,妇科,神经学家),紧迫性在必要时寻求紧急部门的紧急医疗帮助,精神病患者的患病率,以及关于患者疾病的普遍教育。永不忽视为患者提供所需的教育。

进行准确的病史和MSE的过程需要实践和耐心,但为了有效评估和治疗患者,这是非常重要的。精神病学的这一部分非常重要,它是委员会认证测试的第二部分。病史和MSE是评估中至关重要的第一步,也是精神科医生为每个病人选择治疗的必要工具。通常,MSE是初始治疗的决定因素。仅这一事实就应使采访者认识到病史和MSE在每次评估患者时所起的重要作用。 4.5.

一旦历史记录和MSE完成,准确有效地记录该事件就非常重要。

下一个:

病人的历史

识别数据

询问病人的名字或者他们希望别人叫他们什么名字。如果病人是儿童或青少年,询问病人的等级也是合适的。另外,询问患者的婚姻状况、职业、宗教信仰、生活状况等。在这个部分也要记录他们的性别和种族。

主诉

这是病人的问题或来访的原因。最常见的情况是,这被记录为病人自己的话,用引号括起来。这一陈述允许通过识别导致诊断的症状并最终确定具体的治疗计划来识别问题。为了引出这个回答,面试官应该问一些引导性的问题,比如“今天什么风把你吹来了?”

现病史

这是访谈的主要部分,因为除了访谈之外,没有特定的因素会导致诊断和最终治疗。准确的病史使患者能够收集基本信息以及特定症状,包括患者生命周期的时间,从而使医疗保健提供者能够照顾整个患者。

采取现有疾病历史的重要部分正在倾听。一个人应该有一个有组织的格式,但在管理检查时不会太僵硬。例如,如果询问药物过敏和患者会带来酒精的问题,请遵循患者领导并获取有关新数据的信息,但随后将患者引导返回面试以允许收集所有信息。没有特定格式,可能会错过重要信息。然而,当发现患者可以提供的基本信息,收集信息的收集的顺序可以是动态和流体的。

请记住,包括相关的正面和负面,因为这可能是在确定复杂情况下的诊断和治疗的重要方面。记录重要的生活事件,完成评估的一部分,这可能与患者建立融洽帮助。

这是患者对当前问题的描述,以及导致患者去看精神病医生的其他细节。这包括关于病人为什么在特定时间寻求帮助的信息(病人生活中的“为什么现在”方面)。这通常涉及一个触发事件或一些事情,导致患者选择在生活的这个点寻求帮助。

知道有没有拿现在疾病史一个特定的方式。每个人在获取考试中的重要部分是不同的。可以根据不同的情况需要记住不同的方法(例如,急诊科咨询与法医评价)。

过去的病史

名单的医疗问题,无论过去还是现在,和所有内科疾病。至少询问有关内科疾病(如患者是否定期地或者看到一个初级保健医生)的几个筛选问题。如果可能的话,尽量取得病人的整个医疗记录,而不是仅仅对病人的自我报告依据;经常,间接信息将在确定精神病的诊断至关重要。即使病人的病历的最微小的细节,从早在童年,可以发挥在提出问题显著的作用。肯定打听可能发生在儿童时期的特定事件,如跌倒,头部外伤,癫痫发作,和受伤意识丧失。这些都可能是相关的他们目前的问题。

过去的外科历史

列出所有外科手术患者做过,包括日期。要尽可能具体录制日期时,并尽可能审核获得医疗记录。除非有关操作的特别要求患者可能不自愿这一信息。

药物

列出患者目前的药物,包括剂量,路线,方案以及患者是否符合患者。如果可能的话,患者让他或她的药物转到访问。此外,询问过去的药物。此外,随着所有过去的药物,寻找不合规的迹象或模式,或者是否完成了药物试验。如果不合规问题甚至寻求毒品行为明显,请询问患有药物的患者,何时或为什么患者停止服用它们。

过敏

列出所有药物和食物过敏患者目前或过去有过,并列出什么样的反应的病人有到药物。

过去的精神病史

列出所有患者的治疗,包括门诊,住院病,以及基于治疗的(即个人,夫妻,家庭,集团),包括日期。询问过去的精神药物和反应,合规性和剂量。如果他们觉得他们接受了治疗的任何益处,请询问患者。如果是这样,请询问具体类型的好处。此外,询问他们对其感受到的药物最近有帮助的患者,并要求哪些药物帮助他们最少。从一个富有洞察力的患者,这些信息可以向患者响应哪一类药物的药物提供线索。如果可能的话,试着获得旧的精神科记录。如果有其他家庭成员已成功治疗任何特定药物,还可以有助于询问。

家族病史

列出任何精神或医学疾病,包括治疗方法,如家庭成员住院(医学和精神)和反应。再次强调,这里的重点是强烈的。记录所获得的信息,因为这可能有助于制定治疗计划。如果病人的家庭成员被诊断患有同样的精神疾病,并且已经得到了成功的治疗,那么用同样的药物治疗当前的病人可能是合适的。这可能是一个合理的起点。

社会历史

获得病人完整的社会史。询问病人的婚姻状况。另外,询问一下就业情况。如果病人是被雇用的,询问他缺勤的频率。如果病人没有工作,询问病人目前是否正在找工作。也要询问之前是否有一份工作因为疾病而失去。获得尽可能多的详细信息。

记录准确的教育史是必要的。询问病人在学校里走了多远。询问他或她是否上过特殊教育班。询问患者是否有学习障碍,是否有其他问题,如听力障碍或语言障碍。这些问题在接受精神病学评估的病人的评估中是非常重要的,如果不加以解决,病人的护理可能会受到危害。例如,病人的沟通问题可能是由于语言障碍而不是思维障碍,而开始服用精神药物可能会进一步影响沟通,更不用说给开处方的医生带来法律上的担忧。在完成社会史的过程中,必须时刻牢记这一切。

记录的号码,性别,和患者的儿童的年龄。问任何孩子有任何医疗或精神问题。列出患者的有毒习惯,包括过去和现在使用烟草,酒精和街头毒品的。这很重要,因为很多患者可能会依赖于处方药。尝试确定患者是否有病史药物滥用

包括任何军事史,包括服役时间和军衔。这可以帮助确定患者是否有资格获得美国退伍军人管理局的福利或其他援助。

在获得非常详尽的病史另一个重要的问题是病人的住房状况。这成为放电计划的一个重要组成部分。请问如果患者有一个家。询问他们是否有一个家庭,如果他们有与家人联系。请问哪里患者会在他或她的住院时间完成去。另外问一下谁将会确保患者仍符合药物治疗。这些出院的患者寻找位置和规划长期随访护理时变得至关重要点。因此,住房保障工作的认真记录是非常重要的。

询问兄弟姐妹的存在(和号码),他们的名字和电话号码,以及他们所属的教会,以防以后需要这些信息。

同样在病史部分,记录病人过去可能遇到的任何法律问题。这应包括监禁、缓刑、逮捕(如醉酒驾驶或在药物影响下驾驶),以及任何其他有关信息,以了解病人的法律问题。

病人的病史也应该包括爱好、社会活动和朋友。如果病人有任何虐待史,精神上的或身体上的,都应该记录在这里。任何其他可能对治疗患者有用或有助于治疗后护理的相关信息都应该记录在患者病史中。

询问病人及其父母的宗教信仰。病人是在严格的宗教环境中长大的吗?患者是否有特定的宗教信仰,这种信仰在儿童时期、青少年时期或成年时期是否有所改变?调查病人的信仰对精神疾病或自杀的治疗有什么影响。

围产期和发育史

记录任何相关的围产期和发展历史。询问患者是否出生过早。询问与他们出生有关的任何并发症。询问他们是否被告知他们在谈论他们的第一个单词时或者第一步。

资产

列表属性病人。可以举出患者同意自愿接受治疗,具有较强的口头表达能力,或显示以上平均智力,只是仅举几例。

以前的
下一个:

精神状态检查

外貌

记录患者的性别,年龄(明显或陈述),种族和种族背景。通过观察患者的目前的体重和外观来记录患者的营养状况。记住录制面试的确切时间和日期是重要的,特别是因为精神状态可以随时间改变,例如谵妄。

回想一下,在进入办公室时,患者如何出现如何出现。注意此姿势是否已更改。注意患者是否出现更加放松。记录患者的姿势和运动活动。记录患者的衣服和美容。如果早先紧张,请注意患者是否似乎似乎很紧张。记录梳理和卫生的记录。这些关于外观的大多数文件都应该从纸上拍摄,因为当第一次遇到患者时,就会产生实际观察的心理票据。记录患者是否在整个面试中保持着眼睛接触,或者如果他或她尽可能避免眼神接触,扫描房间或盯着地板或天花板。

对考官的态度

接下来,记录患者的面部表情和对检查者的态度。注意患者在访谈过程中是否表现出兴趣,或者,如果患者表现出厌烦的话。记录患者是否怀有敌意和防御性,还是友好和合作。注意患者是否显得谨慎,患者在面试过程中是否显得放松或不舒服。这部分检查仅基于医疗专业人员的观察结果。

情绪

病人的情绪被定义为“病人正在经历的持续的情绪”。问一些诸如“你大多数时候感觉如何?”这样的问题来触发对方的反应。有用的答案包括那些具体描述病人情绪的答案,如“抑郁”、“焦虑”、“好”和“累”。对确定病人的情绪不太有帮助的回答包括“好”、“不太好”和“不知道”。这些答复需要进一步询问以作澄清。

建立关于特定情绪的准确信息是有帮助的,如果情绪是反应性的或非反应性的,如果情绪是稳定的或不稳定的。

影响

病人的情绪定义如下:扩张性(传染性)、良性(正常)、收缩性(变异有限)、迟钝性(变异最小)和扁平性(无变异)。如果病人的情绪可以被定义为开朗的,那么他可能会非常高兴,充满了笑声,以至于在进行采访时很难忍住不笑。病人的情绪是由访谈者在访谈过程中的观察结果决定的。病人的情绪被认为是不恰当的病人说的话和表达的情绪之间没有明确的联系。

演讲

对患者的讲话的所有方面,包括质量,数量,速度和语音的音量在面试过程中的文档信息。注重病人的反应,以确定如何评价他们的讲话是非常重要的。有些东西在面试过程中要牢记的响应时患者有无提高他们的声音,对问题的答复是否是一个字的回答还是煞费苦心,以及如何快或慢会在说话。记录有关患者的自主速度开放式问题。

思考过程

记录患者的思维过程信息。思想的过程可以用以下条款描述:关联的松动(无关紧要),思想飞行(改变主题),赛车(快速思考),切向(从无返回的主题出发),间接(模糊,即“在丛林周围殴打”,否认只有最终回答所说的问题),词沙拉(无意义的反应,即jabberwocky),脱轨(极端不相关),新闻(创造新词),克语(押韵词),惩罚(谈话),思想阻止(讲话停止),贫困(含量有限)。

在整个面试中,将对患者的历史提出非常具体的问题。注意患者是否直接回应问题。文献患者是否偏离手中的主题,并且必须多次引导回到主题,或者如果在发生偏离主题的情况下,它们是可重定向的。在记录患者的思维过程时,将所有这些东西拿到帐户中。

思想内容

要确定患者是否正在遇到幻觉,请询问以下一些问题。“当没有其他人在周围时听到声音吗?”“这些声音似乎来自头外面,所以你转向外观,看看谁在说话吗?”“你能看到没有人能看到的东西吗?”“你有其他无法解释的感觉,如嗅觉,听起来或感受吗?”应该指出的是,简单的历史学家可能会使自己的真实思想混淆对听觉幻觉,因此应该仔细审查这一点。

重要的是,总是问有关命令式的幻觉,并询问什么病人会针对这些指挥幻觉做。例如,问:“当声音告诉你做的东西,你服从他们的指令或忽视他们?”幻觉的类型包括听觉(听到的东西),视觉(看到的东西),味觉(尝东西),触觉(感觉的感觉),和嗅觉(闻的东西)。

要确定患者是否具有妄想,请询问以下一些问题。“你有其他人认为奇怪的想法吗?”“你有任何特殊的力量或能力吗?”“电视或收音机是否为您提供了特殊信息?”妄想的类型包括宏伟(德国妄想),宗教(与上帝的特殊地位妄想),迫害(信念有人想造成伤害),令人恐惧的(信仰着名的人爱上他们),嫉妒(信仰每个人都想要他们有的东西),思考插入(相信有人在他们的脑海中提出想法或想法),以及参考的想法(相对普通或普通现象的信念专门向他们提及)。患者的看法是本评估的重要组成部分

思想内容的方面如下:

  • 痴迷和强迫:询问以下问题确定患者是否有任何痴迷或强迫。“你害怕污垢吗?”“你经常洗手或一遍又一遍地计算一下吗?”“你是否执行特定的行为来减少某些想法?”应进一步探索仪式类型行为的迹象,以确定痴迷或强迫的严重程度。

  • 恐惧症:确定患者具有使他们避免某些情况下的恐惧。以下是问一些可能出现的问题。“你有任何的恐惧,害怕,包括动物,针头,高度,蛇,公开演讲,或者人群?”

  • 自杀意念或意图:每次就诊时询问自杀的想法总是很重要的。此外,面试官应该询问过去的自残行为或暴力行为。在确定自杀意念或意图时,要问以下问题。“你有没有想过要伤害自己或自杀?”“你有没有想过你死了会更好?”如果回答对这些想法是肯定的,询问具体的计划、自杀笔记、家族史(周年纪念反应)和冲动控制。同时,询问病人如何看待自杀,以确定自杀姿势或行为是自我协调还是自我失调。接下来,确定病人是否会为了安全而签订合同。对于杀人的想法,做类似的调查。

  • 杀人意念或意图:在每次与病人面谈时询问杀人意念或意图也很重要。问以下类型的问题,以帮助确定杀人的想法或意图。“你有没有想过要伤害别人?”“你有没有什么感觉或想法让你希望有人死掉?”如果对其中一个问题的回答是肯定的,询问病人他或她是否有伤害他人的具体计划,以及如果这些感觉再次出现,他或她将如何控制。

  • 感觉中枢和认知:执行Folstein简易精神状态检查。

  • 语言:可以注意到自发的言语。应该考虑重复(“不,如果,并且,但是”)。

  • 理解:给病人一个简单的指导,如“对折这张纸”或“捏我的手指”。

  • 意识:意识水平由面试官决定,被评为(1)昏迷,其特点是非反应;(2)愚蠢,以痛苦的反应为特征;(3)昏昏欲睡,其特征在于嗜睡;(4)警报,以充分意识为特征。如果患者表现出降低的意识水平,请注意唤起患者所需的刺激。

  • 定位:引出关于方向的反应,请询问患者问题,如下所示。“你的全名是什么?”(即人)。“你知道你在哪里吗?”(即,地方)。“什么是月份,日期,一年,一周,时间?”(即时间)。“你知道你为什么在这里吗?”(即情况)。

  • 浓缩和注意:让患者从100中减去7,然后重复该响应的任务。这被称为“串行7s”。如果患者的学术能力是持久或阻碍的,临床医生可能会要求他们重新登记一年后的几个月。接下来,让患者拼写“世界”一词向前和向后。将患者的反应时间记录到特定问题,因为这可以在整体评估中提供有价值的信息。

  • 阅读和写作:让患者写一个简单的句子(名词/动词)。然后,请患者读一句话(例如,“闭上眼睛”。)。这部分MSE评估了患者的顺序能力。

  • 视觉空间能力:让患者画出联锁五边形,以确定结构失。让患者“用虚构的剪刀”来评价运动活动。

  • 内存:要评估患者的内存,请使它们响应以下提示。“你的一年级老师的名字是什么?”(即,对于远程内存)。“昨晚你吃了什么晚餐?”(即,对于近期内存)。“重复这三个字:'笔,''椅子,''旗帜'。“(即即时召回)。告诉病人记住这些话。然后,5分钟后,让患者重复这些词。方向代表近期内存。

  • 摘要思想:评估患者确定相似之处的能力。询问患者2个项目是多么相似的。例如,苹果和橙色(良好的反应是“水果”;响应差是“圆形”),飞行和一棵树(良好的反应是“活着的”;反应差是“无”),或火车和一个火车汽车(良好的反应是“交通方式”)。评估患者了解谚语的能力。询问患者某些众所周知的短语的含义。例子包括以下内容。“手中的一只鸟在灌木丛中值2”(良好的反应是“感谢你已经拥有的东西”;糟糕的反应是“手中的一只鸟”)。“不要哭泣溢出的牛奶”(良好的反应是“不要对小事感到沮丧”;反应差是“溢出牛奶坏”)。

  • 知识普通基金:通过提出一个问题来测试患者的知识,“多少镍价为1.15美元?”或者要求患者列出美国最后5名总统或列出美国主要的城市。显然,更高数量的正确答案更好;但是,面试官始终应考虑患者的教育背景和其他培训评估答案和分配分数。

  • 智力:根据患者在整个访谈过程中提供的信息,估计患者的智商(即低于平均水平、平均水平、高于平均水平)。

洞察力

评估患者对其病情的了解。为了评估患者对自己疾病的洞察力,采访者可能会询问患者是否需要帮助,或者他们是否认为自己的感觉或状况正常。患者对临床医生和疾病的态度对于深入了解患者的病情和总体预后起着重要作用。

判断

根据病史或想象的情况估计病人的判断。为了得到能充分评估病人判断的回答,可以问以下问题。“如果你在拥挤的剧院里闻到烟味,你会怎么办?”(好的回应是“拨打911”或“寻求帮助”;糟糕的回应是“什么都不做”或“点根烟”)。

冲动

估计病人控制冲动的程度。询问病人在没有思考或计划的情况下做事。积极的回应可能会导致后续的问题,如冲动行为发生的频率,以及它们是否会影响患者的功能(例如,愤怒时打墙,破坏财产,陷入言语争吵,或经历愤怒的记忆丧失)。

可靠性

估计病人的可靠性。确定患者是否似乎可靠的,不可靠的,或者如果它是难以确定。此确定需要一个准确的评估,诊断和治疗的间接信息。

以前的
下一个:

其他的诊断评估

进行全面的身体检查,包括神经系统检查。从家人、朋友和同事那里获取相关信息很重要。这些人都能帮助患者准确地描述导致患者去看精神病医生的事件。请注意以下几点:

  • 心理评估:一些评估需要电池的心理测试,包括当被认为适当时的神经心理学测试。这一系列测试可以帮助确定患者可能有哪些类型的缺陷,可以帮助识别任何轴II诊断,并有助于识别其他因素,例如有源障碍或恶意。

  • 实验室检测(见《治疗计划》中的实验室研究)。

  • 诊断:使用精神障碍的诊断和统计手册,第五版DSM5) 6.

  • 鉴别诊断:根据从患者访谈,MSE,心理测试,病史审查和当前实验室报告中收集的所有信息,确定患者的患者差异诊断,适用于医疗和精神疾病。

  • 公式:使用生物-心理-社会模型。该公式是针对当前的情况,并确定具体的事件、心理状态、关注的主题和使用的防御机制、关系,以及患者带来的治疗设置的优势。文化配方适用于不同文化背景的患者。

  • 治疗方法:应当注意到最适合作为起点的治疗方法,包括精神病药物,精神牧业,行为和社会干预措施。这也是一种记录所必需的进一步磋商的优秀场所。参与推荐治疗的各部分的患者协议(或缺乏其协议)的声明也明智地添加。

  • 预后:患者的预后取决于他们所诊断的特定疾病。然而,无论患者预后如何,都应鼓励患者进行治疗,并应鼓励患者遵守为他们制定的治疗计划。让他们明白,当他们遵从药物治疗、随访预约和指示时,预后总是更好。

以前的
下一个:

治疗计划

身体的

请注意以下几点:

  • 原因 - 基于历史,MSE,体检,实验室研究和其他所需诊断测试的调查结果的多重病因

  • 鉴别诊断 - 多病因;差速器(精神障碍的诊断和统计手册,第五版DSM5)),其他问题需要考虑可能导致患者的状态(医学和神经疾病,社会环境,等等)

余处

请注意以下几点:

  • 常规实验室研究 - 连续多分析,CBC计数及分类,尿液分析,尿液药物筛检,促甲状腺激素和甲状腺功能检查,尿妊娠试验,快速血浆试剂,如果指示的艾滋病毒检测

  • 基于面谈和其他检查的其他实验室测试——维生素B-12/叶酸水平;药物水平,包括锂、丙咪嗪和地高辛;凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和国际归一化比;淀粉酶、脂肪酶、沉降率、促黄体生成素、促卵泡激素、肝炎指标、铜水平

  • 成像研究- CT扫描,MRI,基于面谈的其他成像研究(如,正电子发射断层扫描,超声)

  • 其他测试 - 脑电图,心电图

  • 程序-地塞米松抑制试验,儿茶酚胺水平,腰椎穿刺,阿米妥检查,过度通气,乳酸钠输注

  • 组织学发现-基于最终诊断(如阿尔茨海默病淀粉样蛋白病变)

  • 分期 - 基于最终诊断

治疗

请注意以下几点:

  • 医疗 - 基于最终诊断

  • 手术护理 - 基于最终诊断

  • 协商 - 神经科,内科专家,心理学家,社会服务人员,其他

  • 饮食-根据最终诊断

  • 活动 - 基于最后的诊断,如果限制病人代表自己或他人构成危险或严重是禁用

  • 药物 - 基于最终诊断

跟进

请注意以下几点:

  • 进一步的住院护理 - 如果患者是自杀的,凶杀性的,或无法照顾自己

  • 此外门诊 - 基于最终诊断

  • 住院/门诊病人用药-基于最终诊断

  • 转送-医院、疗养院、监狱、长期护理机构或其他(根据最终诊断)

  • 威慑/预防-教育、早期干预、药物依从性

  • 并发症 - 基于最终诊断

  • 预后 - 基于最终诊断

  • 教育 - 药物,疾病的进程,社会技能训练,职业康复,应对,解决问题的能力

以前的
下一个:

特别关注

医疗/法律陷阱

熟悉当地,州和有关具体情况的国家法律。家庭暴力案件在某些状态报告;因此,要知道医生的责任,病人和法律的。

特别关注事项

保密

医疗保健专业人员应与患者能做什么和不能基于法律和道德方面的考虑保密的讨论。在大多数情况下,患者必须给予许可发布的信息和他们的医疗记录。例外的保密性自杀和杀人ideations的情况。

关于虐待儿童虐待和虐待老年人,临床医生是强制性记者的虐待,如果怀疑虐待,则必须这样做。案件Tarasoff I(1976)导致“责任警告”,就加州大学的塔拉斯多夫而设立。Tarasoff II(1982)是第二次裁决,扩大Tarasoff I并导致“保护责任”。

录取类型

请注意以下录取类型:

  • 非正式自愿:这些患者入院后可随时自由离开,即使没有医疗建议。

  • 正式自愿:这些是患者入院的患者,只有在医生出院时才能离开医院。离开医院的要求可以由患者制作,但必须以书面形式制定。在特定时间段内,该人由医生评估,并释放或犯下(即改为非自愿类型的进一步评估和治疗)。

  • 非自愿:没有认识到他们住院治疗的患者可以放在医院中,以确保自己或他人的安全性,或者因为它们被认为是严重的残疾人。在患者在这种类型的入学期间承认之前,它们由医生评估,如果有必要,则因安全原因录取必要。然后由第二医生评估患者。两位医生必须同意在医院保持患者。司法系统可以将某人放在医院进行治疗,但通常,患者在医院保存在最少的限制措施中接受治疗。患者确实有权提出“人身公司的令人幕包”,法律程序允许法院决定是否在没有法律程序的情况下住院。

隐居(安全空间为安全)和克制(设备限制患者的安全运动)程序

美国精神病学关联专员的隐居和克制工作队提供了这些程序的指导方针。熟悉当地法律和医院规则,就使用这些程序。

知情同意程序

在实施手术或用药之前,必须获得书面或至少口头的知情同意,并在医疗记录中有文件记载。患者必须有能力讨论手术或药物的风险、益处、替代方法和副作用。有能力的成年人可能会拒绝治疗。如果病人没有能力给予知情同意,监护人可以给予同意,或者法院可以对实施程序或药物作出裁决,以确保病人或其他人的安全。

以前的
下一个:

精神状态评估工具

请注意以下评估工具:

  • 细微精神状态检查

  • 混乱的评价方法

  • 一般健康问卷调查

  • 汉密尔顿抑郁量表(如下所示)

    汉密尔顿抑郁量表。 汉密尔顿抑郁量表。
以前的
下一个:

精神评估

的名字

评估日期

强加于人

年龄

比赛:a b h w o

性别:M F高:重量:

提到的

复写的副本:

目前病史

感兴趣

重量

专注

有罪

活力

药物/ S.

过敏

过去的病史

头部外伤

没收

过去外科历史

过去的精神病史

家族史

社会历史

婚姻状况:

就业:

孩子们:

法律:

滥用:

教育:

其他:

患者资产

精神状态检查

概述:

服装:

目光接触:

美容/保健:

面部表情:

汽车活动:

合作:

演讲:

情绪: ” ”

影响:

幻觉:

妄想:

自杀式思想:

酸性念头:

警觉和导向:个人地点情况,月/日/年

总统:

Apple / Orange:

世界/ DLROW 20-3 =“”

手中的鸟:" "

洞察:

判断:

记忆:

估计智商:

可靠性

脉冲控制:

诊断印象

可能会提供检查最相关特征的摘要,向临床医生提供最有可能或相关诊断的意见和印象(如果有的话)。

初始治疗计划

药物-风险/好处/副作用/讨论的替代方案/获得以下方面的知情同意:

治疗:

初级保健医师 - 常规健康维护 - 年体检实验室测试。

对病人进行教育和指导。

如果条件变化转到最近的急诊室。

回到诊所/推荐:

其他:

患者口头表示理解并同意上述治疗方案。

签名/日期

以前的
下一个:

办公室参观

的名字

访问日期

年龄

强加于人

比赛:a b h w o

性别:M F.高度重量

过敏

目前所用药物

1.

2.

3.

4.

5.

6.

药物问题/担忧/副作用:没有

是的:

药物的有效性:高中稍微低下

遵守处方药:高-中-低不符合

主观

睡眠

快感缺乏

有罪

重量

专注

活力

愤怒

物质使用

焦虑

澳元。大厅。

维斯。霍尔。

妄想

冲动

其他

没有报告额外的问题

客观的

外貌

梳理

卫生

目光接触

表情

情绪

影响

如果

计划

洞察力

判断

可靠性

进展的目标:无一些温和的重大新落成

目标

评估

基于精神障碍的诊断和统计手册,第五版DSM5)标准。

问题列表目标

计划:

药物治疗:继续以上药物治疗

中止

增加:

降低:

讨论风险/益处/副作用/替代方案/获得知情同意

:

干预治疗

其他:

教育/指示:如果情况发生变化,向急诊室报告药物治疗疾病应对/解决问题技能

营养保健和其他:

送交: PCP妇产科神经科医师

返回诊所:周(S)月份

实验要求:Misc:

患者口头公认理解并同意上述治疗计划。

签名,日期

以前的