小儿2型糖尿病

更新时间:2019年6月18日
  • 作者:奥尔巴e Morales Pozzo,MD;首席编辑:Sasigarn A Bowden,MD更多…
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概述

实践要点

尽管2型糖尿病在成人中被广泛诊断,但自20世纪末以来,它在儿童年龄组中的发病率显著增加。大多数2型糖尿病患儿属于少数群体。2型糖尿病的病因的简化方案显示在下面的图像中。

类型的简化方案 2型糖尿病病理生理学简化方案。

症状和体征

在诊断中区分1型和2型糖尿病是重要的。2型糖尿病的典型特征包括以下内容:

  • 缓慢而阴险的发作

  • 在少数群体(美国原住民、黑人和太平洋岛民)的超重或肥胖患者中最常见

  • 胰岛素抵抗的迹象

  • 2型糖尿病的家族史:可能存在导致肥胖的家庭生活方式风险因素,这可能是心血管疾病或代谢综合征的家族史

身体检查结果可能包括:

  • 肥胖(与儿童和青少年的2型强烈关联)

  • 黑棘皮症

  • 多囊卵巢综合征

  • 高血压

  • 视网膜病变

临床表现更多细节。

诊断

如果患者体重超标,且有以下两种情况,应考虑进行2型糖尿病检查 [1]

  • 2型糖尿病的家族史一流或二级相对

  • 少数民族(如美洲印第安人、黑人、西班牙裔、亚洲或太平洋岛民)

  • 胰岛素抵抗的迹象或与胰岛素抵抗有关的病症(例如,髋关节核苷酸,高血压肌脂血症,PCOS)

筛选的建议如下:

  • 初次筛查可在10岁时开始,如果青春期发生在年轻时,则可在青春期开始时开始

  • 应每2年进行筛选

  • 空腹血糖试验是首选的筛查研究;如果临床怀疑较高,但空腹血糖正常(<100 mg/dL),则应考虑进行口服葡萄糖耐量试验

葡萄糖值可以这样解释:

  • 与聚氨酯,泛脐菊酯或无法解释的减肥与多尿剂,糖尿病重量损失有200mg / dl或更大的随机血浆葡萄糖浓度是糖尿病的诊断 [2]

  • 在无症状患者中,空腹血糖值为126 mg/dL或以上,或在口服糖耐量试验中2小时血糖值为200 mg/dL或以上也可诊断糖尿病 [2]

其他实验室结果通常表明2型糖尿病如下:

  • 空腹c肽水平升高

  • 空腹胰岛素水平升高

  • 自身免疫标记物(谷氨酸脱羧酶[GAD]和胰岛细胞抗体)缺失 [2]

蛋白尿检测可通过以下3种方法之一进行:

  • 在随机点集中测量白蛋白 - 肌酐比率

  • 24小时收集白蛋白和肌酐,可同时测定肌酐清除率

  • 定时(例如,4小时或过夜)收集

空腹血脂谱应在血糖稳定后获得,如果血糖正常,则应每隔2年获得一次。2型糖尿病儿童的最佳值如下 [3.]

  • 甘油三酯<150 mg / dl

  • 低密度脂蛋白(LDL) < 100 mg/dL

  • 高密度脂蛋白(HDL)>35 mg/dL

检查更多细节。

管理层

治疗的目标是达到和维持正常血糖和接近正常的血红蛋白A1 c(HbA1 c)水平(< 7%)。更具体地说,血糖和非血糖目标可以包括以下内容 [4.]

  • 空腹血糖低于126 mg/dL

  • 分辨率的聚氨酯,夜尿和兼德普斯省

  • 健康的体重

  • 维持脂质和血压的心脏保护水平(LDL < 100 mg/dL,甘油三酯< 150 mg/dL, HDL水平>35 mg/dL;按年龄、性别和身高计算,血压< 95%)

  • 整个家庭作为一个整体的参与

小儿2型糖尿病的治疗方法包括:

  • 糖尿病教育和生活方式改变(饮食、锻炼、体重控制)

  • 用二甲双胍、胰岛素、磺酰脲或其他降糖药进行的药物治疗

  • 如有必要,降脂剂和血压药物以实现心脏保护剂

为防止这些患者未来罹患心血管疾病,治疗应强调以下几点:

  • 改善糖血症,血脂血症和高血压

  • 体重管理

  • 预防短期和长期并发症

  • 每天2-3次血糖监测(调整胰岛素治疗时更多)

  • 在糖尿病诊所(更常见的情况下,每3个月评估每3个月)

HBA1 c应在每季度访问时监控值。HBA1 c与葡萄糖测量相比,检测有以下优点:

  • 它能捕捉长期葡萄糖暴露

  • 它的生物变异性较小

  • 它不需要空腹或定时取样

  • 它目前被用于指导管理决策

附加监控应如下进行:

  • 微量白蛋白尿和空腹脂质谱(每年)

  • 扩张眼科检查(每年)

  • 血压评估和仔细的神经系统检查(每次临床访问)

治疗药物治疗更多细节。

下一步:

背景

在过去,2型糖尿病在儿科患者中非常罕见。然而,与此同时肥胖在美国儿童中,儿童和青少年2型糖尿病的发病率显着增加,这在既时才会占青少年诊断的所有新糖尿病患者的三分之一。这种趋势在少数民族种族和族群中特别明显。(见流行病学。) [5.]

并发症

虽然2型糖尿病儿童的自然病史没有很好地研究,但多年来治疗成年人积累的经验可能有助于尽量减少儿童并发症的发生。(见预后和临床。)

2型糖尿病的急性并发症包括高血糖、糖尿病酮症酸中毒、高血糖-高渗状态、 [6.]和低血糖。胰岛素抵抗的并发症包括高血压、血脂异常和多囊性卵巢综合征(PCOS)。 [7.]

多达4%的患有2型糖尿病患者最初存在于高血糖 - 超摩尔昏迷中,如果没有及时认可和治疗,可以导致脑水肿和死亡。 [6.]

2型糖尿病的长期并发症包括以下内容:

  • 肾病

  • 神经病

  • 视网膜病变

  • 冠状动脉疾病

一项回顾性研究发现,与年龄匹配的对照组相比,45岁之前诊断为2型糖尿病的成年人患心血管疾病的风险要高得多。研究人员得出结论,从心血管角度来看,早发2型糖尿病似乎是一种更具侵袭性的疾病(参见预后、临床和治疗。) [8.]

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病因学

在没有糖尿病的个体中,在基础期间,约50%的总日胰岛素分泌,以抑制脂解,蛋白水解和糖原分解。响应于膳食,随后,快速胰岛素分泌(也称为第一阶段胰岛素分泌)。该分泌有助于抑制肝葡萄糖的外周使用,抑制肝葡萄糖生产,并限制葡萄糖水平的后升高。胰岛素分泌的第二阶段遵循并持续直至恢复正常血糖。2型糖尿病的病因的简化方案显示在下面的图像中。

类型的简化方案 2型糖尿病病理生理学简化方案。

2型糖尿病跨越了从糖耐量受损和空腹血糖受损到胰岛素分泌和作用逐渐恶化导致的坦率糖尿病的连续体。虽然胰岛素反应的第一阶段在疾病早期明显减少,但在从正常糖耐量到糖耐量受损到糖尿病的过程中,与外周胰岛素作用恶化相关的持续紊乱的基础胰岛素分泌发生。 [9.]

并行地,由于肝脏中胰岛素敏感性降低,内源性葡萄糖产量增加增加了已经血液血糖环境,恶化外周胰岛素抵抗和β细胞功能。β细胞失效以跟上外周胰岛素抵抗是对葡萄糖耐受性对公开临床2型糖尿病的进展的基础。纵向研究表明,在正常葡萄糖耐受性与糖尿病之间的过渡期间,31%的人的胰岛素介导的葡萄糖处理能力,以及他或她急性胰岛素反应的78%丧失。

英国前瞻性糖尿病研究发现,在被诊断为2型糖尿病的成年人中,β细胞功能是正常的50%。 [10]对青少年女性糖尿病进展的案例研究发现,每年在糖尿病6年期β细胞功能下降近15%,胰岛素敏感性没有大量变化。 [11]需要对患有2型糖尿病的年轻人进行进一步的前瞻性研究,以阐明这一人群中的疾病机制。

风险因素

年轻人2型糖尿病的主要危险因素如下: [12]

  • 肥胖和不活动,这是胰岛素抵抗的重要贡献者

  • 美国原住民,黑人,西班牙人,亚洲人或太平洋岛民后裔

  • 一级和二级亲属有2型糖尿病家族史

  • 12-16岁,青少年2型糖尿病发病的平均年龄范围-这些年龄与青春期发育期间发生的相对胰岛素抵抗相一致

  • 出生体重低,出生体重 [13]

  • 母体妊娠期糖尿病或2型糖尿病 [1415]

  • 在婴儿期间没有母乳喂养 [16]

在回顾性队列的研究中,超过43,000人的研究,患有规定的抗精神病药的研究参与者在第一年内更容易在使用的第一年内开发2型糖尿病,而与未被规定这些药物的匹配管制进行比较。风险随着药物剂量较高的药物增加,在停止药物的药物后持续高达1年。当仅评估18岁以下的参与者时,抗精神用病使用和2型糖尿病之间的关联仍然非常重要。

这项研究包括28858名首次使用抗精神病药物的人和14429名最近开始使用非抗精神病药物的精神药物的对照者,所有人都来自田纳西州的医疗补助计划。所有的参与者年龄都在6到24岁之间。使用的抗精神病药物包括利培酮、喹硫平、阿立哌唑和奥氮平。对照组使用的药物包括心境稳定剂如锂,以及抗抑郁药、精神兴奋剂、α激动剂和苯二氮卓类药物。

共有106名接受抗精神病药物治疗的研究对象被诊断和治疗2型糖尿病(平均年龄,16.7岁;即每1万人年18.9例。在研究结束时,服用抗精神病药物的人患2型糖尿病的风险是不服用的人的3倍。在随访的第一年,这种风险是显著的。 [1718]

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流行病学

在美国发生的

尽管2型糖尿病在成人中被广泛诊断,但自20世纪末以来,它在儿童年龄组中的发病率显著增加。根据研究人群的不同,2型糖尿病目前占儿童和青少年报告的所有糖尿病新病例的8-45%。 [19]大多数2型糖尿病患儿属于少数群体。

青年糖尿病研究(SEARCH for Diabetes in Youth Study,美国一项多中心、观察性研究,以人群为基础,对20岁以上人群的糖尿病病例进行研究)发现,15-19岁的美洲印第安人中2型糖尿病的发病率最高(每10万人年49.4例)。发病率第二和第三高的是亚太岛民和黑人,年龄在15-19岁,分别为22.7例/ 10万人年和19.4例/ 10万人年。 [20.]

国际发生

除美国外,日本等国也认识到2型糖尿病患病率的增加。1981年以后,日本的学校儿童2型糖尿病发病率被发现与肥胖患病率的增加密切相关。 [21]印度,英国,中国,台湾,利比亚,孟加拉国,澳大利亚和毛利人口的研究也表明了青少年患有2型糖尿病的发病率越来越大。 [2223242526272829]

种族、性别和年龄相关的人口统计资料

2型糖尿病主要影响少数人群。 [20.]从1967-1976年到1987-1996年,皮马族印度青少年的2型糖尿病患病率增加了6倍,首次出现在15岁以下的儿童和青少年中。 [30.]在日本、亚裔美国人和黑人儿童中也观察到类似的发病率增长。在美国的一些诊所中,诊断为2型糖尿病的儿童患者来自少数民族(黑人、亚裔和西班牙裔)。

女孩在儿科人群中2型糖尿病的患病率比男孩更高,因为成年女性中的患病率高于成年男性。 [12]

2型糖尿病发病的平均年龄范围为12-16岁;这一时期与青春期相吻合,此时会出现胰岛素抵抗的生理状态。在这种生理状态下,只有当β细胞功能不足与其他危险因素(如肥胖)相关时,2型糖尿病才会发生。 [31]

公平卫生组织的白皮书,分析了超过210亿到22岁的私人索赔,发现诊断2型糖尿病患者的诊断增加了109%,2011年至2015年增加了109%。该研究还发现了肥胖症更常见的是女性,2型糖尿病更常见于男性患者,然而,有必要进一步研究,以分析儿科2型糖尿病和性别患病率之间的关联,因为其他研究发现相互矛盾的结果。 [3233]

根据SEARCH for Diabetes in Youth研究的数据,美国10-19岁青少年2型糖尿病的总体患病率在2001年到2009年间上升了35%(从每1000人中0.34人上升到每1000人中0.46人)。研究数据来自5个州的38个县,以及亚利桑那州和新墨西哥州的印第安人保留区,研究对象包括来自不同种族和民族背景的年轻人。

2001至2009年的2型糖尿病患病率的最大增加是在西班牙语青年中(每1000到0.79每1000的0.45),其次是黑人(每1000每1000到1.06的0.95到0.10%)(从0.14每1000 1000至0.17)。 [34]美国印第安人或亚洲太平洋岛民的普遍性没有重大变化。

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预后

经过30年的培养型糖尿病,44.4%的患有2型糖尿病和1型糖尿病患者的人开采糖尿病肾病。总体而言,自20世纪末以来,1型糖尿病患者的肾病发病率下降;但是,它还没有适用于2型糖尿病的人。

到目前为止,还没有以人群为基础的随访研究来确定儿童和青少年2型糖尿病的长期预后。2型糖尿病的死亡率和标准化死亡率可能高于1型糖尿病,因为1型糖尿病的主要死亡原因是终末期肾病。

发病率和死亡率/并发症

总的来说,2型糖尿病的发病率和死亡率与短期和长期并发症有关。一项从1965年至2002年在亚利桑那州皮马印第安人人群中进行的纵向、基于人群的研究发现,青年发病的2型糖尿病与晚期肾病发病率和中年死亡率显著增加相关。 [35]

在日本青少年的比较研究和2型糖尿病患者中,2型糖尿病患者肾病的累积发病率高于1型糖尿病的患者。肾病也在2型糖尿病中出现,而不是它1型糖尿病 [36]

青年糖尿病研究发现,美国2型糖尿病青年的白蛋白-肌酐比值(ACR)升高的发生率高于1型糖尿病青年。该研究还发现,高血压、高血糖和高甘油三酯浓度与ACR升高有关,与糖尿病类型无关。 [37]蛋白尿是小儿2型糖尿病肾衰竭的危险因素。患有2型糖尿病的青少年患肾衰竭的风险是患有1型糖尿病的儿童患者的4倍。 [38]

在亚利桑那州的皮马印第安人中,青年发病的2型糖尿病患者发生视网膜病变的风险低于成人发病的糖尿病患者。 [39]

今天的研究是最近的多中心临床试验比较了大量青年队列的治疗方案,最近诊断出2型糖尿病。 [40]试验显示,在诊断的最初几个月,并发症和共病(高血压、高脂血症、视网膜病变和微量白蛋白尿)的发病率很高,这些疾病的进展速度在整个试验期间逐步增加。事实上,成人2型糖尿病的常见并发症在青年2型糖尿病患者中也存在,但似乎进展更快。因此,需要采取预防措施、积极筛查和高度怀疑,以遏制这些可能在人口生命的第三和第四十年期间严重负担的负面结果。 [4142]

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病人教育

教育是2型糖尿病治疗计划的重要组成部分;这是一个持续的过程,涉及到孩子、家庭和糖尿病团队的所有成员。可以采用以下策略:

  • 在诊断时适当教授生存技能

  • 关于2型糖尿病可能原因的解释和讨论

  • 讨论需要血糖监测以及遵守药物治疗的重要性

实践技能培训包括:

  • 胰岛素注射(如果胰岛素是治疗计划的一部分)

  • 血液和/或尿液检测酮体

  • 低血糖识别和治疗

  • 紧急电话联系程序

  • 心理社会调整对诊断

  • 定期后续行动的重要性

  • 基本的饮食建议

糖尿病教育是一个持续的过程,应该解决以下问题:

  • 诊所访问期间或在糖尿病课程期间的正规教育

  • 教育假期和营地

  • 支持团体

  • 并发症-利用危象或急性并发症的时间作为机会来加强self -̶糖尿病管理中可能被忽视的一些方面的重要性

教育患者口服降糖药的潜在副作用(例如,存在酮尿症或二甲双胍患者乳酸积累的任何条件)。

关于病人的性健康,提供关于避孕、生殖器卫生、性传播疾病和真菌感染的建议。对妊娠2型糖尿病患者,强调孕前和孕期良好血糖控制的重要性,并讨论母体糖尿病对胎儿的影响。

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