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是的,尽管麻省理工学院的研究表明,重病患者的护理价值很低

约翰M.曼德罗拉,医学博士;维纳·普拉萨德,医学博士,公共卫生硕士

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2018年7月13日

这是最糟糕的:在病人生命的最后几个月里进行手术或进行化疗。我们讨厌这样做,因为这样既不仁慈也不明智。

Hematologist-oncologist Vinay普拉萨德

医学博士阿图尔·加万德在《美国医学杂志》上写道,对临终时的低价值护理进行审查成为主流纽约人,(1]在受益人生命的最后一年里,25%的医疗保险支出都花在了他们身上。(2]

人们很容易接受在生命末期进行浪费的观念。在美国,任何探访医院的人都见证了常识和人性的危机。善行的意图,死亡否认,医疗费激励相结合,可以诱导血管增殖的愚蠢在病人接近年底的生活:高风险程序,万福马利亚化疗,透析在那些multiorgan失败,也许最愚蠢的all-sending虚弱的老人去养老院“走强”,保证他们可以回到接受积极治疗。

心脏病学家约翰Mandrola

每个人都希望改善这一危机。当人们说,这样做可以节省钱的问题就来了。这引起了医生可以预测谁将会死活配给护理和思考的话题令人不安。很多人提出的是一个积极的,而且往往昂贵的治疗从死神手中救了一位长者的轶事。那些谁寻求以减少低价值的攻击性保健在使用寿命结束的信息是明确的:小心行事,谨防傲慢的。

现在,挑衅发现(3.]研究人员在麻省理工学院使临终“正确护理”的概念更加复杂。通过使用医疗保险数据库中的数百万患者和机器学习方法,作者报告说,尽管在死亡患者身上的花费很高,但几乎不可能预测哪些患者会死亡之前开始治疗。

这一观察很具有挑衅性,因为它诱使一些人说:看……既然你不能在治疗开始前知道谁会死,你就不能说有人在低价值的护理上浪费资源。

我们不同意。这是一个很好的文件,但它并没有反驳的想法,低价值的服务是在寿命结束后的护理医疗复杂的人司空见惯。此外,我们担心误解这项研究可以在寿命结束后的患者培育更加低值侵略性护理。

他们是如何做到的

研究人员首先指出,那些谁最终死亡是不一样的那些谁是一定要死。他们指出,以前的研究在生命的样子去年记述高消费落后(事后)。那些谁死的高消费可以简单地已经因为病情加重,人们消耗更多的医疗服务。

麻省理工学院的研究小组开始建立生前消费模型(事前)。他们的机器学习技术可以预测出每个人在未来12个月的死亡几率。他们在他们的预测模型中输入了近600万人的医疗保险数据集中可用的基线变量,包括研究开始前几个月的医疗保健使用情况。

然后,他们评估了每个预期死亡率水平上的支出。例如,在预测死亡率为10%的人和预测死亡率为50%的人身上的花费是多少?

主要调查结果

研究人员发现的人而言,迫在眉睫的死亡是一定没有相当大的群体。谁死大多数患者降低风险。事实上,95%的患者有1年的预测死亡率低于25%,而那些谁死的不到10%,有50%以上的预测死亡率。

患者最高预测死亡率(症状越严重)仅占总支出的一小部分。症状越严重的患者,那些有46%以上的预测死亡率,占到总支出的5%以下,而关键的是,几乎一半患者存活一年。作者描述了检查他们的预测模型,包括使用从入院时的数据的多种方法;结果耽误了。

在病人身上的花费解释了生命末期的大量花费。几乎有一半的支出可以用以下观察来解释:预期死亡率较高的患者的支出较高。

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本文不显示是否花在那些谁死活是明智的,有益的,或对人体有害。它只是说,我们不能确定患者在人,我们可能会停止提供徒劳小心,因为死亡近了。但作为法萨德·莫斯塔莎里,MD,写了Twitter的:“谁问这个问题虽然一直有人提出死亡小组,将切断服务的人可能死于严重的是,任何人吗???”答案是,没有一个人。几年前,BMJ临床证据队挑在英国国民健康服务3000周使用的治疗和发现,大约有一半是未知的有效性,而只有11%,显然是有益的。(4]对重病患者的许多照顾都是基于名望,而不是证据。很少有研究将老年人、认知能力下降者、晚期肾病患者或体质虚弱者纳入研究范围。

我们认为临终时的医疗支出往往是浪费的原因,不是因为对死者成本的任何回顾性数据。这是因为对人,尤其是病人所做的很多事情缺乏经验证据或依据只有在病理生理学

作为医生,我们还感受到了当今无形的压力:利润驱动的医疗保健激励着积极的医疗。对死亡的自然恐惧助长了医疗保健的大规模营销。社会已经开始期待奇迹。在生命结束时,这些力量会与常识和同情心相抵触。患者接受积极治疗;这个体系中的每个人都通过提供积极的医疗服务来赚钱。“什么都做”成为了默认。

这篇论文的发现,预测的不确定性,对病人的花费,加强了我们的观点,一些病人活着因为在我们的关心下,有些活了下来尽管它。可悲的是,也有些死,因为我们的照顾。

什么文章应该做的,也许这将是刺激进一步的研究,以确定药物,程序,以及在医学上复杂的患者提供福利策略。

对于执业医师,纸应该改变什么。我们用于治疗晚期或绝症每个干预应谨慎使用。它最好应立足于高品质的证据,并与患者的目标和愿望作为共同决策的讨论的一部分对齐。而对于患者在重症监护病房,我们应该问自己的每一个药丸,过程或设备是否是必要的。

然而,我们最担心的是MIT研究者的这篇论文会被曲解和误用。一些人可能会用它来为老年人和病人更积极的护理辩护。这将是一场悲剧,因为临终关怀的核心问题不是浪费开支;这是不人道的。

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