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独立执业护士和医师助理:一个文档的查看

约翰·m·曼德罗拉,医学博士

披露

2020年1月22日

一个多世纪以来,只有医生行医。这个时代已经结束了。

几乎隐藏在执行顺序的第5节特朗普总统关于保护和改善医疗保险制度的两项规则改变颠覆了目前执业护士(NPs)和医师助理(PAs)提供医疗服务的方式。

根据美国的非营利执业医师(PPA),第5条不仅将消除对NPs和PAs的监督,而且还将导致薪酬均等,或者更准确地说,“报销均等”。Medicare dollars, and eventually all third-party payments for care, would be leveled across physicians, NPs, and PAs.

这在很多层面上都是挑衅

首先要说的是,变化就在这里。在我的行医生涯中,几乎每两个医生就有一个NP。医院里几乎每一组其他的医生都雇佣了NPs或pa来诊治病人。这个增长反映了来自美国劳工统计局该公司预计,未来10年新能源效益将增长30%。

你不必成为一个健康的经济学家,了解生长。这是昂贵的采用纳米粒子或PAS,而不是医生少。更重要的是,在目前的有偿服务模式将经验不足的医生是一个功能,而不是一个错误。经验不足的医生(不论类型,NP医学博士命令进行更多测试。虽然支付模式可能会改变,但对大多数医疗系统来说,测试可以带来收入。

我和许多医生交谈过,并在Twitter上跟帖评论PPA的推特,表示关注NP和PA没有必要充当医生的培训。医生作家桑迪普·贾尔,MD,列出了反对独立NP或PA实践的标准论点纽约时报

可以肯定,在训练中的差异是巨大的。在本组的NP谁做咨询心脏科可能从2年的培训计划,经过4年制大学毕业。ld乐动体育网址心脏病专家花费4年医学院毕业后,随后3年内在内科,然后再过3年(最低)只做心脏病。ld乐动体育网址

是护士胜任这项工作?

尽管在训练中的差异,证据查找的NP不错。我们,英国的,荷兰随机对照试验(rct)比较了独立的NP主导的护理和医师主导的初级护理环境中的护理,都发现NP组有类似的更好的结果。一个2014年退伍军人事务证据简报与医生相比,NPs的护理在七个参数上没有差异。

从专科诊所试验证实关心的等价护士主导VS医生照顾病人消化不良,糖尿病,类风湿性关节炎,支气管扩张,艾滋病病毒。最后,18个rct的Cochrane回顾结论是:“与医生提供的护理相比,护士提供的护理可能对广泛的病人状况产生类似或更好的健康结果(低或中确定性证据)。”

我最喜欢的一项随机对照试验证明了这一点房颤患者的护理导致较低的心血管(CV)住院和心血管死亡的发生率与医生为首的治疗相比较。(有一点需要注意的是,在护士主导的手臂最初的访问是协同配合医生。)

评论

无论这项行政命令是否生效,NPs和PAs实现独立只是一个时间问题。

许多医生被训练少得多的人取代。程序领域,比如我的电生理学领域,目前可能受到保护。但是想想吧:医学的程序部分是最简单的部分。我名字后面的两个字母与我移动导管或打结的能力没有什么关系。

医生们的集体思维认为,我们的置换人用更少的训练会导致世界末日。这是因为医生让我们多年的培训/痛苦的因果关系,以我们的能力帮助的人。我们认为,以同样的方式,因为我们经受了同样的训练。

医生们做了很多伟大的事情,但也许经验数据表明NP护理的平等并非侥幸。

让我来说服你,独立执业对病人护理的影响不大。

我的情况主要取决于一个医生在多大程度上影响结果。我曾经认为有很多。病人们用他们错误的因果判断来强化这个信念:“你让我活了这么多年。”

我职业生涯中最重要的一天,是退休的资深肺科医生约翰•劳埃德(John Lloyd)让我坐下来聊一聊一篇文章我写了一篇关于医学的傲慢。劳埃德认为,因为他们认为他们做医生不控制的结果一样多。他告诉两名患者的故事脓毒症谁他以同样的方式处理:一是他预期寿命,但死亡;另外,他预计死亡,但住了。

我练习得越多,就越理解劳埃德的智慧。我几乎每天都能看到这样的情况:尽管有我们的帮助,许多病人还是自己康复了。许多病人会陷入一种简单的症状,比如胸痛、呼吸困难或心房纤颤。通过基本的训练,一个有动力的人很快就能获得识别和处理日常问题的技能。

要想做出正确的诊断,最重要的是要有倾听病人的情商。真的听。我见过一些受人尊敬的医生有过可怕的病史。在操场上比在医学院学到的更多。

同时,任何体检的关键部分是什么病人看起来像一般的外观。实习生学会在几个月内这个技能。一个NP谁是床边的护士已经知道这一点。

技术也缩小了差距。点的护理超声(POCUS),可以自学成才,将很快取代大部分物理考试。随着戏法,一个NP或PA可能只是快速识别心包积液作为一名医生。它的初期,但人工智能持有协助临床医生的承诺。生物标志物,如高敏肌钙蛋白,使其难以错过重要的诊断。

智能手机和它的数字连接让我在医学院花了这么多年时间记忆事实,而不是成为一名好医生。社交媒体现在允许任何临床医生从全球专家那里获得路边咨询。

病人也可以获得医疗信息。互联网并不能让人成为临床医生,但病人和临床医生之间的知识不对称已经缩小了。

团队关怀也改变了一些事情。在过去,只有一位医生指导护理工作。现在,医院里的大多数病人都已经病重到可以接受医疗队的治疗了。为什么NPs和PAs不能像医生一样协调这种类型的护理?

两个最终点

NPs和PAs的兴起为研究一种新的护理模式提供了很好的机会。随机将一个急诊科分为独立的NP/PA护理和一个有监督的护理。医院病房或团队也是如此。

如果进一步的数据支持NP/PA护理的等价性,医疗机构必须改变过时的医学教育模式。花几个月的时间研究基本生物学,比如克雷布斯循环,是愚蠢的。(我可以查克雷布斯循环,但我从来没有这样做过。)

强迫一个想成为电生理学家的人在病房里花费数年的时间来治疗酒精戒断或肺炎,或者数月来做产科、精神病学和外科的轮转,似乎同样没有用。

结论

医生们忘记了他们在医学院学到的很多东西。

重要的不是。大多数的是什么造就了良好的临床医生是一个关爱。关爱的人学习重要的东西;爱心足以听;关爱不够看所有病人数据;还有足够的关心去寻求帮助。你所拥有的学位类型与此无关。

我可能是错的——我们当然需要更多的研究,但我不认为独立的NP或PA护理会造成伤害。我喜欢当医生。这是一份意义重大的工作。然而,我不确定这些训练到底有多重要。

最后,医生长期垄断医疗实践。医疗协会保护我们,主要是通过说服公众和立法者有必要对医生的供应进行认证和控制。

但是,如果存在一个真正的自由市场,在这个市场中,重要的是结果而不是学位,那会怎样呢?

我们能否说服人们支持我们的更高的薪水?我们很快就会发现。

约翰·曼德罗拉(John Mandrola)在肯塔基州路易斯维尔(Louisville)从事心脏电生理学工作,是Medscape的一名作家和播客主持人。他主张在医疗实践中采取保守的方法。他参与临床研究,经常撰写有关医学证据状况的文章。

遵循John Mandrola在推特上说

按照theheart.org |Medscape表ld乐动体育网址示对心脏病推特

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