删除种族为基础的eGFR调整在美国获得牵引力

米切尔·左勒博士

2020年7月6日

少数美国卫生系统和一些个别医生在记录肾小球滤过率(eGFR)(一种测量肾功能的指标)时,已经开始放弃使用非洲裔美国人特有的调节剂。

此举旨在纠正一直在地方超过二十年的种族为基础的健康的访问不公平,说的倡导者,而其他人关注到这一变化威胁到一些患者慢性和终末期肾病的过度诊断。

在6月下旬,总部位于波士顿的马萨诸塞州总布里格姆卫生系统停止注意到种族为基础的修改时,其实验室报道EGFR和领导派人消息从应用修改劝阻他们。一个类似的变化6月1日,华盛顿大学卫生系统,西雅图UW医学中心发表了eGFR报告。

这些步骤之后被广泛认为是第一制度变迁远离种族eGFR的调整,2017年3月开始在波士顿贝斯以色列女执事医疗中心,马萨诸塞州,正值越来越多一些个人运动我们医生将修饰符从他们的实践。

他说:“势头显然正在增强Nwamaka D. Eneanya, MD,一个评论的肾病专家在费城宾夕法尼亚大学和主要作者在每年出版一点点以前,重新考虑如何计算EGFR在非裔美国人(中规定的情况下,JAMA2019; 322:113-4)。

Eneanya补充说:“许多讨论正在其他的(美国)学术医疗中心进行。”包括她工作的系统。

为什么决定采取修改EGFR在非裔美国人?

其概念是,用于系统地计算eGFR的公式低估了非裔美国人的价值。因此,这需要一个小而有意义的调整,这可以追溯到1999年引入的肾脏疾病饮食调整研究方程(MDRD) (安内科杂志1999;130:461 - 70)。

这个想法在一个改进的计算公式中得以延续慢性肾脏疾病流行病学协作(CKD-EPI)在10年后问世(安内科杂志150:604-12 2009;)。

这些是美国最广泛使用的eGFR计算方法,较新的CKD-EPI公式占主导地位。

在2009年的公式中加入黑色修饰词的理由是为了相对于基于碘氨酸清除的标准参考测量提高准确度。

用于开发的CKD-EPI公式的数据显示,数据集中黑色个人有上了比同龄其他种族的人高出16%的平均水平,GFR水平,性别和血清肌酸酐水平,根据最近的评论(我的生命是有限的CJN.12791019 2020;)。第一作者,Andrew S. Levey, MD他也是介绍MDRD和CKD-EPI方程的报告的主要作者。

但那些寻求改变的人说,鉴于其脆弱的关键因素——种族评估——以及其应用对医疗和社会的影响,这种争论就站不住脚了。

按种族来报告eGFR可能弊大于利

“种族是一个社会的,而不是一个生物学的结构,肾功能种族乘数忽略了自我认定的黑人患者的大量遗传多样性,”他说Thomas D. Sequist,医学博士他是波士顿哈佛医学院(Harvard Medical School)的医学教授,也是马萨诸塞州布里格姆将军(Mass General Brigham)的首席患者体验与公平官。

“我们真的相信像CKD-EPI方程要求我们相信的那样,人口只分为‘黑人’和‘非黑人’吗?”

“这个公式是从几千名患者中推导出来的,现在我们用一种非常不精确的衡量标准——种族——将其应用到数百万人身上。”

“以种族来报告eGFR,使种族是一个生物结构的概念得以延续,而实际上不是,”同意马里兰州Rajnish Mehrotra,他的医疗系统内表皮生长因子受体的变化在西雅图华盛顿大学的教授和肾脏的首席和领导者。

Mehrotra、Sequist和其他人说,同样引人注目的是,非裔美国人体内eGFR的常规升高导致了健康方面的不平等。

这导致了“预提治疗由人长于必要的。我们得出的结论是种族报告的eGFR确实弊大于利,”特拉在接受采访时说。

Sequist补充道:“马萨诸塞州布里格姆总医院的研究人员已经证明,使用这些种族乘数可能会导致对黑人患者的护理出现重大延误,比如及时评估肾移植”。

“我们主要关心的是那场比赛校正创造危害。”

Eneanya赞同:“这是从来没有设计压迫的患者,但是这是我们在哪里谁也不曾想过使用种族的反响。”

虽然运动来消除修改显然是获得蒸汽的比赛,它也与谁看到修改效益,有担心,废除可能导致肾脏疾病的严重程度的高估接收推回。

一些临床医生“很难让比赛修饰词消失,”Eneanya说。

"在肾脏病学界,这是很有争议的"

在他们2020年的评论中,Levey和合著者写道:“我们提出了一种更加谨慎的方法,以保持和提高GFR估计的准确性,并避免对任何种族群体不利。”

他们建议的治疗方法包括充分披露种族使用情况,让那些拒绝以这种方式自我确认自己的人适应,共享决策,“谨慎”使用胱抑素C,这是一种可以替代血清肌酐来计算eGFR的方法。

后者被认为是更精确的和不是跨种群血清肌酐准确的,但往往是不容易获得对许多临床医生。他们的文章也支持寻找更好的,更方便的方式来计算的eGFR。

“在肾脏病学界,这是很有争议的,”他说Mallika L. Mendu, MD在布里格姆妇女医院在波士顿,马萨诸塞州,谁研究利用患者的评估改性剂的影响肾脏科医师。

她最近对马萨诸塞州布里格姆将军医院(Mass General Brigham)病人的研究发现,如果eGFR没有改变,近三分之一的非裔美国人将被重新归类为更严重的肾病。

“这引起关注,通过使用种族调整我们可能导致美国黑人患者少公平的结果,”她说。“我宁愿在诊断不是及时地无法诊断。”

门杜在一次采访中承认,导致MDRD和CKD-EPI方程发展的研究“是黄金标准的研究”,“看到了真正的差异”。

“但这些研究进行的方式以及他们定义患者的方式存在问题。”Despite that, "many nephrologists" agree with the position taken by Levey and co-authors in their recent commentary, she said.

她补充说,大约一年前,她在实践中不再使用这个修饰语,远在她工作的系统采用同样的方法之前。

达成共识需要时间

在争论的一个标志,旧金山总医院(SFGH)下属医生的四重奏最近发布的在线请愿书他们在报告中指出,2019年10月医院实验室的eGFR报告中已经取消了种族修正项,但最近又计划进行重新设置。他们指出:“我们最近发现SFGH打算恢复基于种族的eGFR报告的计划,这让我们深感不安。”

这四位临床医生还写了一个评论文章在呼吁消除改性剂在2019年11月旧金山的一位考官

随着撤销种族修正条款的运动的蔓延,没有明确的协议来决定该怎么做,争议可能会持续下去。

特拉说,他收到了关于从医生他的系统的经验,在询问几家美国医疗中心和系统,并且他仍然成功地将未经调整的CKD-EPI公式都是成年人,这种做法他所谓的“足够了。”

其他医生,比如肾科医生凡妮莎格拉布斯,MD她在最近的一篇社论(我的生命是有限的2020; CJN.00690120)。

而在宾夕法尼亚州,那里的卫生系统继续发出的eGFR与种族修改报告的大学,Eneanya说,她停止使用修改器“一段时间”前。

“人们也很难让它去,因为它是在临床护理很重要。让每个人都达成共识需要时间,”她说。

编者按:这个故事的早期版本错误地指出,Eneanya继续使用种族修饰词尽管她的疑虑。

Eneanya,Sequist和Mendu报道没有相关财务关系。特拉一直是百特医疗公司的顾问。

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